Расшифровка аббревиатуры АВР

Данное сокращение это первые буквы полного названия системы – Автоматический Ввод Резерва, как нельзя лучше объясняющее ее назначение. Иногда можно услышать расшифровку «Автоматическое Включение Резерва», такое определение не совсем корректное, поскольку под ним подразумевается запуск генератора в качестве резервного источника, что является частным случаем.

Классификация

Вне зависимости от исполнения, блоки, шкафы или АВР принято классифицировать по следующим характеристикам:

• Количество резервных секций. На практике чаще всего встречаются АВР на два питающих ввода, но чтобы обеспечить высокую надежность электроснабжения, может быть задействовано и больше независимых линий. Шкаф АВР на три ввода
• Тип сети. Большинство устройств предназначено для коммутации трехфазного питания, но встречаются и однофазные блоки АВР. Они применяются в бытовых сетях электроснабжения для запуска двигателя генератора. Применение АВР в частном доме
• Класс напряжения. Устройства могут быть предназначены для работы в цепях до 1000 или использоваться при коммутации высоковольтных линий.
• Мощностью коммутируемой нагрузки.
• Время срабатывания.

Требования к АВР

В число основных требований к системам аварийного восстановления электроснабжения входит:

• Обеспечение подачи питания потребителю электроэнергии от резервного ввода, если произошло непредвиденное прекращение работы основной линии.
• Максимально быстрое восстановление электропитания.
• Обязательная однократность действия. То есть, недопустимо несколько включений-отключений нагрузки из-за КЗ или по иным причинам.
• Включение выключателя основного питания должно производиться автоматикой АВР до подачи резервного электропитания.
• Система АВР должна контролировать цепь управления резервным оборудованием на предмет исправности.

Устройство АВР

Существует два основных типа исполнения, различающиеся приоритетом ввода:

1. Одностороннее. В таких АВР один ввод играет роль рабочего, то есть используется, пока в линии не возникнут проблемы. Второй – является резервным, и подключается, когда в этом возникает необходимость.
2. Двухстороннее. В этом случае нет разделения на рабочую и резервную секцию, поскольку оба ввода имеют одинаковый приоритет.

В первом случае большинство систем имеют функцию, позволяющую переключиться на рабочий режим питания, как только в главном вводе произойдет восстановление напряжения. Двухсторонние АВР в подобной функции не нуждаются, поскольку не имеет значения от какой линии запитывается нагрузка.

Примеры схем двухсторонней и односторонней реализации будут приведены ниже, в отдельном разделе.

Принцип работы автоматического ввода резерва

Вне зависимости от варианта исполнения АВР в основу работы системы заложено отслеживание параметров сети. Для этой цели могут использоваться как реле контроля напряжения, так и микропроцессорные блоки управления, но принцип работы при этом остается неизменным. Рассмотрим его на примере самой простой схеме АВР для бесперебойного электроснабжения однофазного потребителя.

Обозначения:

• N – Ноль.
• A – Рабочая линия.
• B – Резервное питание.
• L – Лампа, играющая роль индикатора напряжения.
• К1 – Катушка реле.
• К1.1 – Контактная группа.

В штатном режиме работы напряжение подается на индикаторную лампу и катушку реле К1. В результате нормально-замкнутый и нормально-разомкнутый контакты меняют свое положение и на нагрузку подается питание с линии А (основной). Как только напряжение в на входе А пропадает, лампочка гаснет, катушка реле перестает насыщаться, и положение контактов возвращается в исходное (так, как показано на рисунке). Эти действия приводят к включению нагрузки в линию В.

Как только на основном вводе восстанавливается напряжение, реле К1 производит перекоммутацию на источник А. Исходя из принципа работы, данную схему можно отнести к одностороннему исполнению с наличием возвратной функции.

Представленная на рисунке 4 схема сильно упрощена, для лучшего понимания происходящих в ней процессов, не рекомендуем брать ее за основу для контроллера АВР.

Варианты схем для реализации АВР с описанием

Приведем несколько рабочих примеров, которые можно успешно применить при создании щита автоматического запуска. Начнем с простых схем для бесперебойной системы электроснабжения жилого дома.

Простые

Ниже представлен вариант схемы АВР, переключающей подачу электричества в дом с основной линии на генератор. В отличие от приведенного выше примера, здесь предусмотрена защита от короткого замыкания, а также электрическая и механическая блокировка, исключающая одновременную работу от двух вводов.

Обозначения:

• AB1 и AB2 – двухполюсные автоматические выключатели на основном и резервном вводе.
• К1 и К2 – катушки контакторов.
• К3 – контактор в роли реле напряжения.
• K1.1, K2.1 и K3.1 – нормально-замкнутые контакты контакторов.
• К1.2, К2.2, К3.2 и К2.3 – нормально-разомкнутые контакты.

После переводов автоматов АВ1 и АВ2 алгоритм работы блока АВР будет следующим:

1. Штатный режим (питание от основной линии). Катушка К3 насыщается и реле напряжения срабатывает, замыкая контакт К3.2 и размыкая К3.1. В результате напряжение поступает на катушку пускателя К2, что приводит к замыканию К2.2 и К2.3 и размыканию К2.1. Последний играет роль электрической блокировки, не допускающей подачи напряжения на катушку К1.
2. Аварийный режим. Как только напряжение в главной линии исчезает или «падает» ниже допустимого предела, катушка К3 перестает насыщаться и контакты реле принимают исходную позицию (так, как показано на схеме). В результате на катушку К1 начинает поступать напряжение, что приводит к изменению положения контактов К1.1 и К1.2. Первый играет роль электрической защиты, не допуская подачи напряжения на катушку К2, второй снимает блокировку подачи питания на нагрузку.
3. Чтобы работала механическая блокировка (на схеме отображена в виде перевернутого треугольника) необходимо использовать реверсивный пускатель, где ее наличие предполагается конструкцией электромеханического прибора.

Теперь рассмотрим два варианта простых АВР для трехфазного напряжения. В одном из них энергоснабжение будет организовано по односторонней схеме, во втором применено двухстороннее исполнение.

Обозначения:

• AB1 и AB2 – трехполюсные автоматы защиты;
• МП1 и МП2 – магнитные пускатели;
• РН – реле напряжения;
• мп1.1 и мп2.1 – групповые нормально-разомкнутые контакты;
• мп1.2 и мп2.2 – нормально-замкнутые контакты;
• рн1 и рн2 – контакты РН.

Рассмотрим схему «А», у которой два равноправных ввода. Чтобы не допустить одновременное подключение линий применяется принцип взаимной блокировки, реализованный на контакторах МП1 и МП2. От какой линии будет питаться нагрузка, определяется очередностью включения автоматов АВ1 и АВ2. Если первым включается АВ1, то срабатывает пускатель МП1, при этом разрывается контакт мп1.2, блокируя поступление напряжение на катушку МП2, а также замыкается контактная группа мп1.1, обеспечивающая подключение источника 1 к нагрузке.

При отключении источника 1 контакты пускателя ПМ1 возвращаются в исходное положение, что приводит в действие контактор ПМ2, блокирующий катушку первого пускателя и включающий подачу питания от источника 2. При этом нагрузка будет оставаться подключенной к этому вводу, даже если работоспособность источника 1 пришла в норму. Переключение источников можно делать в ручном режиме манипулируя выключателями АВ1 и АВ2.

В тех случаях, когда требуется одностороння реализация, применяется схема «В». Ее отличие заключается в том, что в цепь управления добавлено реле напряжения (РН), возвращающее подключение на основной источник 1, при восстановлении его работы. В этом случае размыкается контакт рн2, отключающий пускатель МП2 и замыкается рн1, позволяя включиться МП1.

Промышленные системы

Принцип работы промышленных систем энергообеспечения остается неизменным. Приведем в качестве примера схему типового шкафа АВР.

Обозначения:

• AB1, АВ2 – трехполюсные устройства защиты;
• S1, S2 – выключатели для ручного режима;
• КМ1, КМ2 – контакторы;
• РКФ – реле контроля фаз;
• L1, L2 – сигнальные лампы для индикации режима;
• км1.1, км2.1 км1.2, км2.2 и ркф1 – нормально-разомкнутые контакты.
• км1.3, км2.3 и ркф2 – нормально-замкнутые контакты.

Приведенная схема АВР практически идентична, той, что была представлена на рисунке 6 (А). Единственное отличие заключается в том, что в последнем случае используется специальное реле контролирующее состояние каждой фазы. Если «пропадет» одна из них или произойдет перекос напряжений, то реле переключит нагрузку на другую линию, и восстановит исходный режим при стабилизации основного источника.

АВР в высоковольтных цепях

В электрических сетях с классом напряжения более 1кВ реализация АВР более сложная, но принцип работы системы практически не меняется. Ниже в качестве примера приведен упрощенный вариант схемы понижающей ТП 110,0/10,0 киловольт.

Из приведенной схемы видно, в ней нет резервных трансформаторов. Это говорит о том, что каждая из шин (Ш1 и Ш2) подключена к своему питающему трансформатору (T1, T2), каждый из которых может на определенное время стать резервным, приняв на себя дополнительную нагрузку. В штатном режиме секционный выключатель СВ10 разомкнут. АВР контролирует работу ТП через ТН1 Ш и ТН2 Ш.

Когда перестает поступать питание на Ш1, АВР выполняет отключение выключателя В10Т1 и производит включение секционного выключателя СВ10. В результате такого действия обе секции работают от одного трансформатора. При восстановлении источника система ввод резерва перекоммутирует систему в исходное состояние.

Микропроцессорные бесконтакторные системы

Завершая тему нельзя не упомянуть о АВР с микропроцессорными блоками управления. В таких устройствах, как правило, используются полупроводниковые коммутаторы, которые более надежны, чем аппараты, выполняющие переключение с помощью контакторов.

Основные преимущества бесконтакторных АВР несложно перечислить:

• Отсутствие механических контактов и всех связанных с ними проблем (залипание, пригорание и т.д.).
• Отпадает необходимость в механической блокировке.
• Более широкий диапазон управления параметрами срабатывания.

К числу недостатков следует отнести сложный ремонт электронных АВР. Самостоятельно реализовать схему устройства также не просто, для этого потребуются знания электротехники, электроники и программирования.

Arduino или AVR. Что лучше?

Arduino или AVR?

Думаю, не ошибусь, если скажу, что каждый начинающий радиолюбитель, еще не имеющий опыта работы ни с одной платформой для разработки электронных устройств, затрудняется в своем выборе. Новички советуют одно, профи – другое. На форумах мнения разделяются. Так сложилось, что мы начали развитие темы прикладного программирования с создания устройств на AVR микроконтроллерах.  И если для более опытных электронщиков изучение AVR не становится проблемой, то у начинающих появляется море вопросов.

Переход к созданию своих устройств на практике бывает затруднен. Но решение есть. Оно довольно простое и не очень затратное.  Многие, думаю, слышали о такой платформе под названием “Arduino”.

Arduino – это электронный модуль-конструктор, имеющий в своем составе МК AVR, который является мозгом всего этого конструктора. Отличие от самого МК AVR – это упрощенное программирование, большое количество дешевых периферийных устройств, которые можно купить без проблем, а также простая и безопасная “заливка” программы в МК.

Блок-схема платы Arduino до боли проста:

Периферийными устройствами в данном случае являются разные датчики контроля, а также исполняемые устройства. Всем этим винегретом заправляет МК AVR, который установлен посередине платы 😉

Вот некоторые из периферийных устройств.

В процессе изучения мы будем знакомиться с ними поближе

Виды Arduino

Существуют несколько разных моделей Arduino. Некоторые дешевле, а некоторые дороже. Как вы поняли, дешевые модели резко ограничены по функционалу, а также по количеству выводов. Устаревшие модели мы рассматривать не будем, а рассмотрим только те, которые можно недорого приобрести у наших друзей китайцев на сайте Алиэкспресс:

Arduino Mega

Сама приставка “мега” говорит уже сама за себя. Самый мощный конструктор.

Arduino Uno

Урезанная версия модели Arduino Mega, у которой, как видите, уже меньше выводов для подключения периферийных устройств. Если будете брать, то лучше брать сразу кит-набор. При большом желании можете глянуть на Али по этой ссылке.

Также на плате Arduino UNO и Mega распаян стабилизатор питания, позволяющий питать плату от батареи Крона, либо через переходник от китайского адаптера – блока питания. Оптимальное напряжение питания 9-12 Вольт

Arduino Nano

Думаю, проще уже некуда. На али выбор этой модели огромный.

[quads id=1]

Все эти три модели  – Mega, Uno, Nano – имеют в своем составе составе конвертер USB-Serial и разъем USB. Это означает, что для заливки программы (на языке Arduino – скетча), нам нет необходимости покупать программатор.

Arduino Pro Mini

Для Pro Mini уже необходим программатор. Но это не обычный программатор, типа USBasp, с помощью которого мы шили микроконтроллеры AVR. Здесь уже требуется программатор USB-Serial, который уже встроен в Uno, Nano  и Mega, но не имеется в Mini. Стоимость его в среднем чуть меньше 1$.  Вот вам ссылка на Али на саму модель Pro Mini, а вот ссылка на программатор.

Какой Arduino лучше?

Какой из Ардуино лучше для начала осваивания работы? Мое мнение – это Arduino Uno. Mega будет стоить дороже, да и зачем новичку такой супер-конструктор? Uno удобнее всего подключать к ПК и для него не требуется  паять штырьки, для того чтобы вставить в макетную плату, так как они уже есть. Он полностью готов к работе. Nano и Pro Mini требуют предварительного впаивания гребенки штырьков:

Но если вы уже  с паяльником на “ты” и хотите немного сэкономить, то можете приобрести Arduino Nano. Если же вы отладили какое-либо устройство и хотите уже использовать его многие годы, тут как нельзя кстати подойет Pro Mini. Маленький, удобный, а главное – дешевый.

На всех четырех перечисленных моделях Arduino размещены кварцевые резонаторы, используемые для тактирования МК. Также имеется индикация в виде мигания светодиодов при заливке прошивки. Цена Nano и Mini существенно ниже, чем Uno, и приблизительно равна стоимости среднего по функционалу микроконтроллера AVR.

Сравнение плат Arduino – довольно важная вещь. Новичку, не имеющему опыта работы с ней, легко растеряться в многообразии плат и выбрать неподходящую модель. Конечно, выбор той или иной платы зависит от проекта, однако в общем разъяснить новичкам об особенностях каждой платы не помешает:
– Arduino Mega
Одна из самых мощных плат в линейке Arduino. Имеет память аж 256 Кб, которой хватит на 99,9% проектов, 54 цифровых входов/выходов и 16 аналоговых входов.
– Arduino Uno
Наиболее распространённая ардуинка, имеет память 32 Кб, 14 цифровых входов/выходов и 6 аналоговых входов. Немного, по сравнению с Mega, но для многих проектов хватает.
– Arduino Nano
Вопреки ожиданиям от слова “нано” она даже мощнее Uno. Имеет 14 цифровых входов/выходов и 8 аналоговых входов и память тоже 32 Кб, так, как построена на том же МК ATMega328, что и Uno.
– Arduino Pro Mini
Самая слабая плата. Имеет память 16 Кб, 14 цифровых входов/выходов и 4 аналоговых входа. К тому же, обвязка платы настолько ограничена, что она отличается от простого МК лишь кнопкой перезагрузки reset и стабилизатором питания.

Какую же выбрать новичку? Nano отлично подходит для готовых проектов, а Uno – для освоения Arduino, на ней удобнее учиться. Nano очень компактное и дешевле Uno, а Uno удобнее питать и подключать. Pro Mini не оправдывает своей стоимости, да и к ней надо покупать программатор, к тому же её очень неудобно питать.

Программа Arduino IDE

Для написания программ используется собственная среда разработки Arduino. Те, кто пытались освоить работу с Atmel Studio 6, помнят, какое там количество настроек. Сходу разобраться нереально. Здесь же наоборот, мы видим простой интерфейс и только все самое необходимое. Скачать ее можно здесь. Есть также версии посвежее, но это не влияет на работоспособность программы.

Arduino является открытой платформой. Именно это принесло ей такую большую популярность. Для нее было выпущено много клонов под разные версии. Кстати если вы начнете работать именно с китайским клоном, а не с оригинальным Arduino, что скорее всего и произойдет, то вам потребуется установить драйвер под китайский адаптер Usb-Serial, распаянный на плате. Как отличить китайский Ардуино от оригинала? Если присмотреться к модулю, то можно увидеть вот такую микросхему:

Если она имеется, то ардуино китайский. Для него драйвер устанавливается вручную через “Диспетчер устройств”. Никаких проблем при установке замечено не было. Скачать драйвер можно  здесь.

Далее нам надо выбрать нужную нам модель Arduino из списка

Ну а потом выбираем COM-порт в системе, к которой у нас подключена Arduino.

Ну вот и все! Совсем ничего сложного 😉

Вывод

Итак, вернемся к теме нашей статьи. Что же все-таки лучше изучать? Голые МК AVR или взять набор Arduino?

Для новичков часто бывает проблемой выставление фьюзов у МК AVR. Этого минуса лишены все Ардуино. Там просто нет такой функции при подключении через USB кабель. Также при небрежном выставлении фьюзов можно залочить дорогой МК AVR, который не всегда просто реанимировать. В Ардуино залочить МК нереально. При прошивке программатором ISP USBASP, мы  можем прошить МК Ардуино, как и любой другой МК AVR.

Также одним важным отличием Ардуино от МК AVR – это наличие худшей оптимизации размера кода. То есть программа, которая выполняет одни и те же действия на МК и Arduino будет иметь разный вес. На Arduino она будет весить больше. И может даже случиться так, что просто не войдет в память. Микроконтроллеры AVR имеют более широкие возможности в создании электронных устройств, но есть у них и свои минусы –  это необходимость наличия программатора, источника питания, а также мощного компьютера для комфортной работы в Atmel Studio 6.

Этой публикацией мы начинаем цикл статей, посвященных конструированию электронных устройств на платформе Arduino. Оставайтесь с нами и мы поэтапно, следуя от простого к сложному, разберем самостоятельную сборку электронных устройств. Будут рассмотрены разные модели Arduino, программатор Usb – Serial и её периферия. Вы научитесь самостоятельно писать скетчи в среде разработки и обязательно соберете все то, что давно хотели собрать, но затруднялись в создании на практике.

Новые микроконтроллеры AVR от Microchip – преемники Mega

29 декабря 2020

Александр Белов (КОМПЭЛ)

В начале года Microchip анонсировал выход новой линейки 8-битных микроконтроллеров AVR, которая придет на смену контроллерам высокой и средний производительности ATmega. На данный момент в линейку входят серии AVR-DA, AVR-DB и AVR-DD. В статье разобраны отличия новой линейки от ее предшественницы, рассмотрены характеристики новых серий и проведено их сравнение между собой.

Семейство 8-битных микроконтроллеров AVR было создано компанией Atmel в 1996 году. Данные МК имеют гарвардскую архитектуру, то есть исполняемый код и данные находятся в разных адресных пространствах, и систему команд, близкую к идеологии RISC.

В 2016 году компания Microchip – американский производитель электроники, — приобрела компанию Atmel и пополнила свое портфолио 8-битных микроконтроллеров, представленное устройствами с ядром PIC, микроконтроллерами с архитектурой AVR.

Исторически микроконтроллеры с архитектурой AVR делились на три линейки:

ATtiny – это контроллеры начального уровня с небольшим объемом памяти программ – до 32 кбайт в компактных корпусах (до 32-х выводов).

ATmega – контроллеры средней и высокой производительности с объем памяти до 256 кбайт в корпусах до 100 выводов. Последним пополнением этой линейки стала серия ATmega-0 (ее флагман – ATmega4809), выпущенная в 2018 году. Обновление линейки не планируется, дальнейшим развитием линейки ATmega стала новая линейка AVR, с одноименной архитектурой.

ATxmega – устройства с максимальной производительность, до 384 кбайт памяти программ. Последней выпущенной серией стала E5, увидевшая свет в 2013 году. Развитие этой линейки остановлено, поскольку нишу производительных контроллеров заняли 32-битные микроконтроллеры на базе ядер группы ARM Cortex-M.

В начале 2020 года Microchip анонсировал три серии микроконтроллеров, принадлежащих к новой линейке AVR:

Вместе с названием линейки изменилось и обозначение устройств. Маркировка теперь имеет вид «AVRXXYYZZ», где:

• XX – объем памяти в килобайтах;
• YY – семейство;
• ZZ – количество выводов корпуса.

Серия AVR-DA

Серия AVR-DA состоит из 11 устройств с вариантами выбора объема памяти от 32 до 128 кбайт в корпусах 28…64 вывода. Эта серия была выпущена первой, все ее представители уже доступны для заказа. В таблице 1 указан состав серии и параметры микроконтроллеров.

Таблица 1. Состав и характеристики серии AVR-DA

Изменения коснулись ядра и его системы питания: ядро может функционировать на увеличенной максимальной частоте 24 МГц во всем диапазоне питающего напряжения 1,8…5,5 В.

Впервые в устройствах AVR появился модуль Zero Cross Detector – детектор пересечения переменным током нулевого уровня. Раньше это была периферия, свойственная только PIC-контроллерам.

АЦП было обновлено: новая версия обеспечивает оцифровку аналогового напряжения с частотой до 130 Гц и разрешением 12-бит с возможностью включения дифференциального режима работы. Аккумулятор был увеличен до 128 семплов. Как и в предыдущей версии, поддерживаются следующие режимы работы:

• единичное преобразование;
• режим непрерывного преобразования;
• режим накопления;
• режим сравнения с порогом;
• режим запуска по событию;
• режим измерения температуры (от встроенного датчика температуры).

В устройствах новой линейки появился модуль ЦАП. Напомним, что контроллеры Mega такового не имели. Преобразователь работает на скорости 140 ksps и имеет разрешение 10 бит.

По сравнению с линейкой ATmega, было увеличено количество следующих модулей периферии:

• количество модулей USART увеличено до шести;
• количество аналоговых компараторов увеличено до трех.

Обратим внимание на наличие специфической периферии – Peripheral Touch Controller, сенсорного контроллера, позволяющего реализовать емкостные сенсорные элементы управления – кнопки, слайдеры, спиннеры и 2D-поверхности. Благодаря библиотеке QTouch Library настройка этого модуля сводится к нескольким кликам мыши.

Структурная схема устройств серии AVR-DA изображена на рисунке 1.

Рис. 1. Блок-схема устройств семейства AVR-DA

Для оценки возможностей новой серии и быстрого прототипирования устройств на ее базе компания Microchip выпустила отладочную плату AVR128DA48 Curiosity Nano Evaluation kit, которая изображена на рисунке 2.

Линейка отладочных плат Curiosity Nano – это самые простые отладочные платы производства Microchip. Платы линейки Curiosity Nano содержат стандартный набор компонентов:

• одну пользовательскую кнопку;
• один пользовательский светодиод;
• встроенный программатор/дебаггер с USB-портом.

Данная плата, в дополнение к стандартному набору компонентов, имеет распаянный часовой кварц.

Рис. 2. Отладочная плата AVR128DA48 Curiosity Nano Evaluation kit

Платы Curiosity Nano могут подключаться в качестве процессорного модуля в базовую плату Curiosity Nano Base, которая содержит три порта расширения microBUS, используемые для подключения модулей расширения Click Boards производства MikroElektronika, и один порт расширения Xplained Pro для подключения одноименных модулей расширения Microchip. Базовая плата изображена на рисунке 3.

Рис. 3. Плата Curiosity Nano Base

Серия AVR-DB

Серия AVR-DB состоит из 11 устройств с объемом памяти 32…128 кбайт в корпусах, имеющих 28…64 вывода. На момент написания статьи эта серия выпущена частично. Для заказа доступны устройства с 128 кбайт Flash-памяти. Состав серии и основные характеристики указаны в таблице 2.

Таблица 2. Состав и характеристики серии AVR-DB

Серия DB очень похожа на уже рассмотренную серию: те же объемы памяти и корпуса, частота ядра и напряжение питания, схожий набор периферии. Однако есть и различия.

В наборе периферии произошла замена – Peripheral Touch Controller серии DA заменили на операционные усилители. Каждый операционный усилитель имеет в петле обратной связи резистивный делитель с настраиваемым соотношением сопротивлений, позволяющий настроить коэффициент усиления без использования внешних элементов. Для повышения коэффициента усиления операционные усилители могут соединяться каскадом.

Следующее отличие от серии DA – поддержка инновационной технологии MVIO, суть которой заключается в том, что Port C получил независимое питание VDDIO2, что позволяет последовательным интерфейсам, выведенным на этот порт, коммуницировать со внешними устройствами, запитанными от напряжения, отличного от питания микроконтроллера. Структурная схема питания изображена на рисунке 4.

Рис. 4. Домены питания в AVR-DB

Модификации подвергся Clock Controller, поддерживающий не только внешний часовой кварц, но и высокочастотные кварцевые резонаторы с частотой до 32 МГц. Обобщенная структурная схема контроллера тактовой частоты изображена на рисунке 5.

Рис. 5. Блок-схема генератора частоты

Для серии ABR-DB доступна отладочная плата AVR128DB48 Curiosity Nano Evaluation kit. На плату добавили кварц 16 МГц и нераспаянный разъем для подключения отдельного питания для Port C. Общий вид платы изображен на рисунке 6.

Рис. 6. Отладочная плата AVR128DB48 Curiosity Nano Evaluation kit

Серия AVR-DD

Данная серия включает в себя 12 устройств с объемами памяти 16…64 кбайт в корпусах с 14….32 выводами. Выпуск серии запланирован на второй квартал 2021 года. Характеристики устройств, входящих в серию, указаны в таблице 3.

Таблица 3. Состав и характеристики серии AVR-DD

Серия AVR-DD занимает нишу более компактных устройств с уменьшенным объемом памяти. В ней набор периферии больше не содержит таких специфических модулей, как Peripheral Touch Controller или операционные усилители. В остальном качественный состав периферии не изменился, но количество модулей было уменьшено:

• один модуль Zero Cross Detector;
• один компаратор;
• шесть каналов системы событий;
• два модуля USART, один SPI и один I²C.

Серию DD c серией DB объединяет поддержка технологии MVIO на Port C и поддержка внешнего кварца высокой частоты.

Сравнение серий DA, DB и DD

Рассмотренные серии поддерживают максимальную частоту ядра 24 МГц во всем диапазоне питающего напряжения 1,8…5,5 В. Таблица 4 позволяет наглядно сравнить характеристики рассмотренных серий.

Таблица 4. Сравнение серий DA, DB и DD

AVR-DA и DB занимают нишу производительных 8-битных контролеров с обширным набором периферии. Основное различие в том, что серия DA имеет Peripheral Touch Controller, а серия DB — операционные усилители.

Серия DD занимает нишу более компактных, но менее производительных устройств с урезанным набором периферии. Серии DB и DD схожи в том, что имеют поддержку технологии MVIO и внешнего кварца высокой частоты.

В новых сериях применены и другие проверенные технологии Microchip, повышающие надежность, гибкость системы и уменьшающие энергопотребление:

• Core Independent Peripherals – независимая от ядра периферия, способная продолжить работу даже при переходе контроллера в энергосберегающий режим и отключении ядра;
• Cyclic Redundancy Check Memory Scan – модуль, позволяющий выявить повреждение кода программы, хранящейся во Flash-памяти;
• Configurable Custom Logic – модуль настраиваемой пользовательской логики, дающий возможность реализовать несложные цифровые устройства, функционирующие без привлечения процессора;
• Event System – система событий, позволяющая модулям периферии взаимодействовать друг с другом без участия процессора, в том числе и в спящем режиме.

Средства разработки

Поддержка новых серий включена в интегрированные среды разработки от Microchip:

• Atmel Studio (сейчас — Microchip Studio) – родная среда разработки для микроконтроллеров AVR. Поддержка новых устройств доступна после установки пакета поддержки устройств (Device Family Pack) AVR-Dx_DFP.
• MPLAB X IDE – изначально среда разработки для микроконтроллеров PIC. В данный момент поддерживаются как PIC-микроконтроллеры, так и AVR, включая последние серии. Плагин MPLAB Code Configurator позволяет графическое конфигурирование устройства и генерацию оптимизированного кода.
• Atmel START – облачная онлайн-среда разработки, которая, как и MPLAB Code Configurator, имеет удобные графические средства для настройки модулей периферии и системы в целом. Отметим, что данная среда не поддерживает PIC-микроконтроллеры.

Применения

Рассмотренные серии относятся к контроллерам широкого спектра применений и могут использоваться в различных отраслях, требующих автоматического управления в реальном времени: в бытовой электронике, медицине, промышленной электронике и устройствах интернета вещей в качестве основного вычислителя или вспомогательного устройства.

Новые серии отмечены знаком Functional Safety Ready, что означает, что они могут применяться в приложениях, критичных к отказам: автомобильной и промышленной электронике. По запросу заказчика предоставляется отчет со статистикой отказа контроллера и руководство по обеспечению требований стандартов безопасности.

Обширная экосистема, включающая в себя средства разработки, отладочные платы, техническую документацию и примеры проектов позволяет сократить время, требуемое на проектирование и вывод на рынок нового устройства.

•••

Наши информационные каналы

AVR. Учебный курс. Устройство и работа портов ввода-вывода

С внешним миром микроконтроллер общается через порты ввода вывода. Схема порта ввода вывода указана в даташите:

Но новичку там разобраться довольно сложно. Поэтому я ее несколько упростил:

Итак, что же представляет собой один вывод микроконтроллера. Вначале на входе стоит небольшая защита из диодов, она призвана защитить ввод микроконтроллера от превышения напряжения. Если напряжение будет выше питания, то верхний диод откроется и это напряжение будет стравлено на шину питания, где с ним будет уже бороться источник питания и его фильтры. Если на ввод попадет отрицательное (ниже нулевого уровня) напряжение, то оно будет нейтрализовано через нижний диод и погасится на землю. Впрочем, диоды там хилые и защита эта помогает только от микроскопических импульсов от помех. Если же ты по ошибке вкачаешь в ножку микроконтроллера вольт 6-7 при 5 вольтах питания, то никакой диод его не спасет.

Конденсатор, нарисованный пунктиром, это паразитная емкость вывода. Хоть она и крошечная, но присутствует. Обычно ее не учитывают, но она есть. Не забивай голову, просто знай это, как нибудь я тебе даже покажу как её можно применить 😉

Дальше идут ключи управления. Это я их нарисовал рубильниками, на самом деле там стоят полевые транзисторы, но особой сути это не меняет. А рубильники наглядней.
Каждый рубильник подчинен логическому условию которое я подписал на рисунке. Когда условие выполняется — ключ замыкается. PIN, PORT, DDR это регистры конфигурации порта.

Есть в каждом контроллере AVR (в PIC есть тоже подобные регистры, только звать их по другому).

Например, смотри в даташите на цоколевку микросхемы:

Видишь у каждой почти ножки есть обозначение Pxx. Например, PB4 где буква «B» означает имя порта, а цифра — номер бита в порту. За порт «B» отвечают три восьмиразрядных регистра PORTB, PINB, DDRB, а каждый бит в этом регистре отвечает за соответствующую ножку порта. За порт «А» таким же образом отвечают PORTA, DDRA, PINA.

PINх
Это регистр чтения. Из него можно только читать. В регистре PINx содержится информация о реальном текущем логическом уровне на выводах порта. Вне зависимости от настроек порта. Так что если хотим узнать что у нас на входе — читаем соответствующий бит регистра PINx Причем существует две границы: граница гарантированного нуля и граница гарантированной единицы — пороги за которыми мы можем однозначно четко определить текущий логический уровень. Для пятивольтового питания это 1.4 и 1.8 вольт соответственно. То есть при снижении напряжения от максимума до минимума бит в регистре PIN переключится с 1 на 0 только при снижении напруги ниже 1.4 вольт, а вот когда напруга нарастает от минимума до максимума переключение бита с 0 на 1 будет только по достижении напряжения в 1.8 вольта. То есть возникает гистерезис переключения с 0 на 1, что исключает хаотичные переключения под действием помех и наводок, а также исключает ошибочное считывание логического уровня между порогами переключения.

При снижении напряжения питания разумеется эти пороги также снижаются, график зависимости порогов переключения от питающего напряжения можно найти в даташите.

DDRx
Это регистр направления порта. Порт в конкретный момент времени может быть либо входом либо выходом (но для состояния битов PIN это значения не имеет. Читать из PIN реальное значение можно всегда).

• DDRxy=0 — вывод работает как ВХОД.
• DDRxy=1 вывод работает на ВЫХОД.

PORTx
Режим управления состоянием вывода. Когда мы настраиваем вывод на вход, то от PORT зависит тип входа (Hi-Z или PullUp, об этом чуть ниже).
Когда ножка настроена на выход, то значение соответствующего бита в регистре PORTx определяет состояние вывода. Если PORTxy=1 то на выводе лог1, если PORTxy=0 то на выводе лог0.
Когда ножка настроена на вход, то если PORTxy=0, то вывод в режиме Hi-Z. Если PORTxy=1 то вывод в режиме PullUp с подтяжкой резистором в 100к до питания.

Есть еще бит PUD (PullUp Disable) в регистре SFIOR он запрещает включение подтяжки сразу для всех портов. По дефолту он равен 0. Честно говоря, я даже не знаю нафиг он нужен — ни разу не доводилось его применять и даже не представляю себе ситуацию когда бы мне надо было запретить использование подтяжки сразу для всех портов. Ну да ладно, инженерам Atmel видней, просто знай что такой бит есть. Мало ли, вдруг будешь чужую прошивку ковырять и увидишь что у тебя подтяжка не работает, а вроде как должна. Тогда слазаешь и проверишь этот бит, вдруг автор прошивки заранее где то его сбросил.

Общая картина работы порта показана на рисунке:

Теперь кратко о режимах:

• Режим выхода
  Ну тут, думаю, все понятно — если нам надо выдать в порт 1 мы включаем порт на выход (DDRxy=1) и записываем в PORTxy единицу — при этом замыкается верхний ключ и на выводе появляется напряжение близкое к питанию. А если надо ноль, то в PORTxy записываем 0 и открывается уже нижний вентиль, что дает на выводе около нуля вольт.
• Вход Hi-Z — режим высокоимпендансного входа.
  Этот режим включен по умолчанию. Все вентили разомкнуты, а сопротивление порта очень велико. В принципе, по сравнению с другими режимами, можно его считать бесконечностью. То есть электрически вывод как бы вообще никуда не подключен и ни на что не влияет. Но! При этом он постоянно считывает свое состояние в регистр PIN и мы всегда можем узнать что у нас на входе — единица или ноль. Этот режим хорош для прослушивания какой либо шины данных, т.к. он не оказывает на шину никакого влияния. А что будет если вход висит в воздухе? А в этом случае напряжение будет на нем скакать в зависимости от внешних наводок, электромагнитных помех и вообще от фазы луны и погоды на Марсе (идеальный способ нарубить случайных чисел!). Очень часто на порту в этом случае нестабильный синус 50Гц — наводка от сети 220В, а в регистре PIN будет меняться 0 и 1 с частотой около 50Гц
• Вход PullUp — вход с подтяжкой.
  При DDRxy=0 и PORTxy=1 замыкается ключ подтяжки и к линии подключается резистор в 100кОм, что моментально приводит неподключенную никуда линию в состояние лог1. Цель подтяжки очевидна — недопустить хаотичного изменения состояния на входе под действием наводок. Но если на входе появится логический ноль (замыкание линии на землю кнопкой или другим микроконтроллером/микросхемой), то слабый 100кОмный резистор не сможет удерживать напряжение на линии на уровне лог1 и на входе будет нуль.

Также почти каждая ножка имеет дополнительные функции. На распиновке они подписаны в скобках. Это могут быть выводы приемопередатчиков, разные последовательные интерфейсы, аналоговые входы, выходы ШИМ генераторов. Да чего там только нет. По умолчанию все эти функции отключены, а вывод управляется исключительно парой DDR и PORT, но если включить какую-либо дополнительную функцию, то тут уже управление может полностью или частично перейти под контроль периферийного устройства и тогда хоть запишись в DDR/PORT — ничего не изменится. До тех пор пока не выключишь периферию занимающую эти выводы.
Например, приемник USART. Стоит только выставить бит разрешения приема RXEN как вывод RxD, как бы он ни был настроен до этого, переходит в режим входа.

Совет:
С целью снижения энергопотребления и повышения надежности рекомендуется все неиспользованные пины включить в режим PullUp тогда их не будет дергать туда сюда помехой, а если на порт свалится грубая сила (например, монтажник отвертку уронит и коротнет на землю) то линия не выгорит.

Как запомнить режимы, чтобы не лазать каждый раз в справочник:
Чем зазубривать или писать напоминалки, лучше понять логику разработчиков, проектировавших эти настройки, и тогда все запомнится само.

Итак:

• Самый безопасный для МК и схемы, ни на что не влияющий режим это Hi-Z.
• Очевидно что этот режим и должен быть по дефолту.
• Значения большинства портов I/O при включении питания/сбросе = 0х00, PORT и DDR не исключение.
• Соответственно когда DDR=0 и PORT=0 это High-Z — самый безопасный режим, оптимальный при старте.
• Hi-Z это вход, значит при DDR=0 нога настроена на вход. Запомнили.
• Однако, если DDR=0 — вход, то что будет если PORT переключить в 1?
• Очевидно, что будет другой режим входа. Какой? Pullup, другого не дано! Логично? Логично. Запомнили.
• Раз дефолтный режим был входом и одновременно в регистрах нуль, то для того, чтобы настроить вывод на выход надо в DDR записать 1.
• Ну, а состояние выхода уже соответствует регистру PORT — высокий это 1, низкий это 0.
• Читаем же из регистра PIN.

Есть еще один способ, мнемонический:
1 похожа на стрелку. Стрелка выходящая из МК — выход. Значит DDR=1 это выход! 0 похож на гнездо, дырку — вход! Резистор подтяжки дает в висящем порту единичку, значит PORT в режиме Pullup должен быть в единичке!

Все просто! 🙂

Для детей в картинках и комиксах 🙂
Для большей ясности с режимами приведу образный пример:

Уровень напряжения на выводе словно планка, которая может двигаться вертикально вверх или вниз. В режиме Hi-Z мы можем на эту планку только смотреть, а двигать или как то на нее воздействовать мы не можем. Поэтому любая помеха может ее дрыгать как угодно, но зато если мы ее куда прицепим, то ее уровень будет зависеть только от другой цепи и ей мы не помешаем.

В режиме PullUp эту планку мы пружиной подтянули кверху. Слабые помехи не смогут больше ее дрыгать как угодно. С другой стороны шине она может помешать, но не факт что заблокирует ее работу. От шины зависит и ее силы. А еще мы можем отслеживать тупую внешнюю силу, вроде кнопки, которая может взять и придавить ее к земле. Тогда мы узнаем что кнопка нажата.

В режиме OUT у нас планка прибита гвоздями к земле или прижата домкратом к питанию. Внешняя сила может ее пересилить только сломав домкрат или сломается сама. Тупая внешняя сила просто разрушает наш домкрат или вырывает гвозди из пола с мясом. В любом случае — девайс в помойку.

AVR микроконтроллер и его применение в компьютере

В статье про порты ввода-вывода ПК упоминались такие устройства, как микроконтроллеры AVR. Возможно, многим читателям хотелось бы узнать подробнее, что это такое.

Содержание статьи

Что такое микроконтроллер

Прежде всего, разберемся с самим понятием  «микроконтроллер». Микроконтроллер можно определить как миниатюрный компьютер на базе одного-единственного чипа,  включающий, помимо процессора ряд вспомогательных элементов, таких, как ОЗУ, ППЗУ, таймер, и.т.д. Микроконтроллер предназначен для выполнения каких-либо заранее определенных заданий.

Проще всего сравнить микроконтроллер с персональным компьютером. Как и ПК, микроконтроллер имеет процессор, оперативную и постоянную память. Однако, в отличие от ПК, все эти элементы расположены на одном-единственном чипе.

Но означает ли это, что микроконтроллер равноценен персональному компьютеру? Разумеется, нет. ПК создан для того, чтобы выполнять задачи общего назначения. Например, вы можете использовать компьютер, для набора текста, хранения и запуска мультимедиа-файлов, серфинга в Интернет, и.т.д. Микроконтроллеры предназначены для выполнения специальных заданий, например, выключения кондиционера, когда температура в комнате опускается ниже определенного значения, или наоборот, его включения, когда температура повышается.

Существует несколько популярных семейств микроконтроллеров, которые используются для различных целей. Наиболее распространенными из них являются  семейства микроконтроллеров 8051, PIC и AVR. И о последнем семействе мы и собираемся вам рассказать подробнее.

История семейства

Семейство микроконтроллеров AVR было создано в 1996 г. корпорацией Atmel, а разработчиками архитектуры микроконтроллеров являются Alf-Egil Bogen и Vegard Wollan. Отсюда и происходит название семейства – от первых букв имен разработчиков – A и V, и первой буквы аббревиатуры RISC – типа архитектуры, на которой базируется архитектура микроконтроллера. Также эту аббревиатуру часто расшифровывают как Advanced Virtual RISC (модернизированный эффективный RISC).

Первым микроконтроллером в серии был AT90S8515, однако первым микроконтроллером, выпущенным на рынок, стал AT90S1200. Это случилось в 1997 г.

На сегодняшний день доступны 3 линейки микроконтроллеров:

• TinyAVR – небольшой объем памяти, небольшие размеры, подходит для самых простых задач.

Внешний вид микроконтроллера TinyAVR

• MegaAVR – наиболее распространенная линейка, имеющая большой объем встроенной памяти (до 256 КБ), множество дополнительных устройств и предназначенная для задач средней и высокой сложности.

Внешний вид микроконтроллера MegaAVR

• XmegaAVR – используется в сложных коммерческих задачах, требующих большого объема памяти и высокой скорости.

Пример микроконтроллера XmegaAVR

Сравнительные характеристики различных линеек:

Особенности семейства

Прежде всего, микроконтроллеры этой серии являются быстрыми. Большинство инструкций процессор микроконтроллера выполняет за один цикл. Микроконтроллеры AVR примерно в 4 раза быстрее, чем PIC. Кроме того, они потребляют немного энергии и могут работать в 4 режимах экономии энергии.

Большинство контроллеров AVR являются 8-разрядными, хотя сейчас существует и 32-разрядная разновидность  контроллеров AVR32. Кроме того, как уже упоминалось выше, AVR принадлежат к типу RISC-микроконтроллеров. Архитектура RISC (Complex Instruction Set Computers) означает, что набор инструкций, которые может выполнять процессор устройства, является ограниченным, но, в то же время, подобная архитектура дает преимущество в скорости.  Противоположностью архитектуры RISC является архитектура CISC (Complex Instruction Set Computers).

32-разрядная разновидность контроллеров AVR32

8-битность контроллера означает, что он способен передавать и принимать 8-битные данные. Доступные регистры ввода/вывода также являются 8-битными.

Архитектура контроллера основана на регистрах. Это означает, что для хранения исходных данных операции и ее результата в контроллере используются регистры.

Процессор контроллера берет данные из двух входных регистров, выполняет логическую операцию и сохраняет результат в выходном регистре. Все это занимает 1  исполняемый цикл.

Архитектура контроллера

Всего  контроллер AVR имеет 32 8-битных регистра общего назначения.  В течение цикла процессор берет данные из двух регистров и помещает их в арифметико-логическое устройство (АЛУ), которое производит операцию над данными и помещает их в произвольный регистр. АЛУ может выполнять как арифметические, так и логические действия над операндами. Также АЛУ может выполнять и действия с одним операндом (регистром). При этом контроллер не имеет регистра-аккумулятора, в отличие от контроллеров семейства 8051 – для операций могут использоваться любые регистры, и результат операции также может быть помещен в любой регистр.

Контроллер соответствует Гарвардской вычислительной архитектуре, согласно которой компьютер имеет отдельную память для программ и данных. Поэтому в то время, пока  выполняется одна инструкция, происходит предварительное извлечение из памяти следующей инструкции.

Котроллер способен выполнять одну инструкцию за цикл. Отсюда следует, что если тактовая частота контроллера составляет 1 МГц, то его производительность составит 1 млн. оп./c. Чем выше тактовая частота контроллера, тем выше будет его скорость. Однако при выборе тактовой частоты контроллера следует соблюдать разумный компромисс между его скоростью и энергопотреблением.

Помимо флэш-памяти и процессора контроллер имеет такие устройства, как порты ввода-вывода, аналого-цифровой преобразователь, таймеры, коммуникационные интерфейсы – I2C, SPI и последовательный порт UART. Все эти устройства могут контролироваться программно.

Типовая архитектура микроконтроллеров AVR

Программы для микроконтроллера

Как уже упоминалось выше, микроконтроллер подобен ПК, а это значит, что, как и ПК, AVR также может выполнять какую-либо программу, хотя и всего одну в какой-либо момент времени.

Программа микроконтроллера может храниться во встроенной памяти контроллера и  представляет собой серию очень простых команд, которые выбирают данные и осуществляют с ними операции. В большинстве случаев это означает считывание входящих данных, проверка их состояния и вывода соответствующих выходных данных. Иногда может потребоваться изменение данных и совершение с ними некоторых операций, а также передача данных какому-либо внешнему устройству, например, индикатору, или последовательному порту.

Для таких элементарных задач используются наборы двоичных команд, каждая из которых имеет аналог на более доступном человеческому восприятию языке ассемблера. Поэтому наиболее распространенным способом написания программ для контроллера является написание их на языке ассемблера.

Преимуществом ассемблера является очень быстрый, компактный и эффективный код, но создание таких программ одновременно требует и глубоких знаний работы процессора контроллера, ручного управления памятью и контроля структуры программы. Поэтому зачастую для написания программ используются и языки высокого уровня, такие, как С, Basic и Java. В этом случае задачу по контролю структуры программы и управлению памятью берет на себя компилятор. Кроме того, часто используемые функции могут быть при этом помещены в библиотеки и извлекаться из них по мере надобности.

Заключение

Микроконтроллеры семейства AVR на сегодняшний день повсеместно используются в компьютерах, для автоматизации управления электронной аппаратурой, различными приборами и механизмами, применяемыми в промышленных, коммерческих, а также бытовых целях. Невысокая стоимость, широкий ассортимент и богатые возможности микроконтроллеров этой серии способствовали их большой популярности.

Порекомендуйте Друзьям статью:

aVR — забытый свинец

Exp Clin Cardiol. 2010 Лето; 15 (2): e36 – e44.

Клиническая кардиология: Обзор

Анил Джордж

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

Pradeep S Arumugham

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

Винсент М. Фигередо

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 10 сентября 2009 г .; Принято 1 марта 2010 г.

Abstract

Электрокардиография продолжает оставаться в центре внимания современной медицины, а электрокардиограмма (ЭКГ) остается наиболее часто заказываемым кардиологическим тестом. По большей части клиническое значение ЭКГ основывается на бесценной информации, которую она предоставляет при диагностике острых коронарных синдромов и сердечных аритмий.Однако ЭКГ является ценным инструментом и диагностическим средством при оценке многих других состояний, таких как перикардит и тромбоэмболия легочной артерии. Из электрокардиографических отведений aVR традиционно уделялось меньше внимания при клинической оценке ЭКГ. В настоящем исследовании обсуждаются случаи с наглядными примерами, в которых отведение aVR предоставляет ценную клиническую информацию и дает основания уделять пристальное внимание этому «забытому отведению».

Ключевые слова: Аритмия, aVR, ЭКГ, дисплей отведений

С тех пор, как Август Валлер в 1887 году записал первую электрокардиограмму (ЭКГ) неповрежденного человеческого сердца с помощью ртутного капиллярного электрометра (Липпмана) электрометром (1, 2), Сомнительно, чтобы кто-нибудь мог представить себе ключевую роль, которую электрокардиография играет в современной медицине.Уильяму Эйнтховену (1860–1927) приписывают открытие современной электрокардиографии, за которое он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1924 году (2–4). Эйнтховен назвал пять электрических потенциалов в волнах (PQRST) и разработал систему отведений от конечностей (I, II и III), которая до сих пор используется для определения электрической оси сердца.

Сэр Томас Льюис (1881–1945), опираясь на исследования, начатые Эйнтховеном, продвинул электрокардиографию на клиническую арену (3,4).Льюис также внес плодотворный вклад в изучение аритмий, особенно фибрилляции предсердий и блокады сердца (5). В 1934 году Фрэнк Норман Уилсон (1890–1952) впервые описал использование униполярных отведений с V ₁ по V ₆ (где V — символ «потенциала») как с исследующим электродом и электродом сравнения (6). Центральный терминал Уилсона — это электрод сравнения, полученный через резистивную сеть, объединяющую электроды конечностей. Центральный терминал Вильсона используется в качестве электрода сравнения для униполярных прекардиальных и аугментированных отведений.Эмануэль Голдбергер (1913–1994) представил в 1942 г. усиленные одноплоскостные отведения от конечностей (aVR, aVL и aVF), которые положили начало эре стандартной ЭКГ в 12 отведениях, которую мы знаем сегодня (7–9).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УНИПОЛЯРНЫЕ ОТВОДЫ GOLDBERGER

Аугментированные униполярные отведения имеют низкий электрический потенциал и, таким образом, усилены инструментально — отсюда и префикс «а» (9). Электрод сравнения представляет собой среднее значение потенциалов, воспринимаемых двумя из трех электродов на конечностях, при этом исследующий электрод исключен из электрода сравнения ().Таким образом, отведение aVR представляет собой усиленное униполярное отведение для правой руки, и его можно рассматривать как отведение, направленное в полость сердца из правого плеча. Отсюда следует, что все нормальные вертикальные отклонения ЭКГ при нормальных обстоятельствах будут отрицательными в этом отведении (10). Это делает aVR ценным лидером, который обсуждается ниже.

ТАБЛИЦА 1

Расширенное однополярное размещение отведения

КЛИНИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТВЕДЕНИЯ aVR

Отведение aVR ориентировано так, чтобы «смотреть» на правую верхнюю часть сердца и может предоставить конкретную информацию о выводном тракте правого желудочка. и базальная часть перегородки (10).Из-за своего местоположения и того факта, что оно отображает обратную информацию, охватываемую отведениями aVL, II, V ₅ и V ₆ , отведение aVR часто игнорируется, даже при рассмотрении сложных ЭКГ (11,12).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСИ

Традиционно отведение от конечности с самым высоким зубцом R использовалось для определения электрической оси сердца. Другой метод определения электрической оси сердца включает поиск отведения с самым глубоким отрицательным отклонением или зубцом S.Если было отмечено, что aVR имеет самую глубокую волну S, из этого следует, что электрическая ось должна быть прямо противоположна шестиосной системе отсчета, то есть + 30 ° (13).

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Исследования Engelen et al (14) показали, что при остром переднем инфаркте миокарда ЭКГ является полезным инструментом для прогнозирования вероятного места окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА). Они обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR сильно предсказывает окклюзию ПМЖВ проксимальнее первого перфоратора перегородки (2).Ямаджи и др. (15) наблюдали, что подъем сегмента ST в aVR, превышающий подъем сегмента ST в V ₁ , прогнозирует острую окклюзию левой главной коронарной артерии (LMCA) с чувствительностью 81% и специфичностью 80% (2). Этот результат также позволяет прогнозировать клинические исходы. Авторы также отметили, что большинство опубликованных отчетов, касающихся окклюзии LMCA, до их исследования не комментировали aVR отведения. Gaitonde et al (16) продемонстрировали в проспективном исследовании, что при остром инфаркте миокарда пациенты с элевацией сегмента ST больше в отведении aVR, чем в отведении V ₁ , требовали ранней ангиографии, отмены клопидогреля и раннего направления на коронарное шунтирование. прививка, что привело к улучшению клинических результатов.

Первоначальные ( A ) и последующие ( B ) электрокардиограммы мужчины 44 лет с тяжестью в груди и одышкой. Ангиограмма выявила полную проксимальную окклюзию левой передней коронарной артерии без других значимых заболеваний. Обратите внимание на большую элевацию ST в aVR, чем в V ₁ . Также обратите внимание на острейшие зубцы T в прекардиальных отведениях и аномалии ST в нижнебоковых отведениях.

Электрокардиограмма 71-летней женщины с болью в груди.Ангиограмма выявила стеноз высокой степени дистальной части левой главной коронарной артерии с отрывом левой передней нисходящей и огибающей коронарных артерий. Обратите внимание на элевацию ST в aVR и диффузные депрессии ST.

Kosuge et al (17,18) обнаружили, что у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST повышение сегмента ST на 0,5 мм или больше в aVR было полезным предиктором LMCA. или трехсосудистая ишемическая болезнь сердца (чувствительность 78%, специфичность 86%) (). Кроме того, они обнаружили, что подъем сегмента ST на aVR был самым сильным предиктором нежелательных явлений через 90 дней у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Barrabes et al (19) в исследовании 775 пациентов с их первым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST показали, что подъем сегмента ST aVR был связан с более высокими показателями внутрибольничной смерти, рецидивирующей ишемии и сердечной недостаточности.

Электрокардиограмма 54-летнего мужчины с болью в груди и перенесшим операцию шунтирования коронарной артерии. Ангиограмма выявила окклюзию левой главной коронарной артерии, субтотальную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии после анастамоза левой внутренней молочной артерии, устьевой стеноз трансплантата подкожной вены к тупой маргинальной артерии и диффузное умеренное заболевание правая коронарная артерия.Обратите внимание на элевацию ST в aVR, депрессии ST в передних и нижних отведениях, а также на элевацию ST в I и aVL, которые создают впечатление, будто существует блокада ножки пучка Гиса.

Kotoku et al (20) сообщили о взаимосвязи между уровень сегмента ST в отведении aVR и длина LAD. Уровни сегмента ST (особенно в отведениях II и V ₆ ), место окклюзии ПМЖВ и длина ПМЖВ влияют на уровень сегмента ST в отведении aVR у пациентов с первым острым инфарктом миокарда передней стенки с подъемом сегмента ST.Проксимальная окклюзия ПМЖВ связана с подъемом сегмента ST в отведении aVR, тогда как длительная окклюзия ПМЖВ связана с депрессией сегмента ST в отведении aVR. Kotoku et al (21) также сообщили, что заметный зубец Q в отведении –aVR при остром инфаркте миокарда передней стенки связан с серьезной аномалией движения регионарной стенки в апикальной и нижней областях, при этом ПМЖВ окружает верхушку.

Окклюзия LMCA — еще одна клиническая ситуация, при которой своевременный диагноз, поставленный врачом, может помочь начать жизненно важную инвазивную терапию.Типичная электрокардиографическая находка у пациентов с сохраненным кровотоком через LMCA — широко распространенная депрессия сегмента ST, максимально в отведениях от V ₄ до V ₆ , с перевернутыми зубцами T и подъемом сегмента ST в отведении aVR (22). Элевация ST в отведении aVR, когда она сопровождается либо передней элевацией ST, либо широко распространенной депрессией сегмента ST, может указывать на окклюзию LMCA.

Kanei et al (23) сообщили в исследовании 106 пациентов, что депрессия сегмента ST в отведении aVR при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на нижней стенке может прогнозировать левый огибающий инфаркт или более крупный инфаркт правой коронарной артерии с вовлечением большой заднебоковой ветви.В исследовании (24) с участием 142 пациентов с первым инфарктом миокарда передней стенки, элевация ST в отведении aVR, элевация ST в отведении V _3R не менее 1,5 мм и подъем ST в отведении V ₁ не менее 2,0 мм были связано с наличием небольшой конусной ветви, не доходящей до межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда передней стенки.

Как обсуждалось выше, отведение aVR может дать неоценимые подсказки относительно уровня и степени коронарной окклюзии и помочь ангиографу спланировать свой интервенционный подход.Кроме того, повышение ST в aVR является надежным предиктором госпитальной смерти и 90-дневных серьезных сердечных событий.

СТРЕСС-ТЕСТИРОВАНИЕ

Отведение aVR ценно при нагрузочном тестировании, поскольку оно представляет электрические силы, направленные в полость сердца. Было показано, что вызванная физической нагрузкой депрессия ST в V ₅ и сопутствующая элевация ST в aVR могут обнаруживать значительный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии у пациентов с поражением одного сосуда (25).Другое исследование (26) с участием более 100 пациентов показало, что вызванное физической нагрузкой повышение сегмента ST в отведении aVR было полезным для прогнозирования заболевания LMCA (чувствительность 92,9%, специфичность 48,6%). Было обнаружено, что подъем сегмента ST в отведении aVR во время теста с физической нагрузкой более сильно коррелировал с положительными тестами, такими как ядерная визуализация и коронарная ангиография, по сравнению с изменениями правого прекардиального отведения (27). Повышение сегмента ST в отведении aVR связано с обратимым дефектом на передней территории ПМЖВ независимо от наличия депрессии сегмента ST в других отведениях (28).

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

В случаях перикардита ЭКГ часто имеет отклонения от нормы с диффузным подъемом сегмента ST и депрессией сегмента PR в большинстве отведений. Реципрокная депрессия сегмента ST и подъем сегмента PR (признак «сустава») в отведении aVR характерны и помогают в подтверждении диагноза острого перикардита (29,30).

Электрокардиограмма 68-летней женщины через два дня после операции аортокоронарного шунтирования с небольшим выпотом в перикард на эхокардиограмме.Обратите внимание на диффузную элевацию ST, за исключением депрессии ST в aVR. Имеются данные о депрессии PR в I, II и aVL и повышении PR (признак « сустава ») в aVR

ОСТРАЯ ЭМБОЛИЗМА ЛЕГКИ

Острая тромбоэмболия легочной артерии искажает гемодинамику правых отделов сердца и приводит к различным результатам ЭКГ, включая классический S ₁ Q ₃ T ₃ паттерн (зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III и инверсия зубца T в отведении III). Считается, что повышение сегмента ST в aVR связано с острой перегрузкой правого желудочка, преходящей гипоксией из-за нарушения коронарного кровотока или повышенной потребности миокарда в кислороде (31, 32).

Электрокардиограмма 54-летней женщины с острой тромбоэмболией легочной артерии. Обратите внимание на шаблон «SIQ3T3». Дополнительные данные включают фибрилляцию предсердий, отклонение оси вправо, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в aVR и V ₁

ARRHYTHMIAS

Морфология зубца P в отведении aVR может использоваться для дифференциации предсердных тахиаритмий. Положительный зубец P в aVR во время тахикардии способствует атриовентрикулярной узловой тахикардии с повторным входом (11).Отрицательный зубец P в aVR указывает на очаговую тахикардию правого предсердия (33). Ho et al (34) обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR во время тахикардии с узким комплексом QRS предполагает повторный вход в атриовентрикулярный канал через дополнительный путь как механизм тахикардии.

Электрокардиограммы пациента во время атриовентрикулярной узловой тахикардии (AVNRT) ( A ) и при синусовом ритме ( B ). Обратите внимание на положительный зубец P в aVR в конце комплекса QRS во время AVNRT, который отсутствует при синусовом ритме

Электрокардиограмма показывает предсердную тахикардию с проводимостью 2: 1.Обратите внимание на отрицательные зубцы P в aVR

Морфология зубца R в отведении aVR использовалась для стратификации риска пациентов с синдромом Бругада (35). У пациентов с синдромом Бругада выраженный зубец R в отведении aVR — также известный как «знак aVR» — предвещает больший риск аритмических событий () (36).

Электрокардиограмма 46-летнего мужчины с множественными синкопальными эпизодами, у которого при электрофизиологическом исследовании была обнаружена индуцибельная фибрилляция желудочков. Обратите внимание на паттерн Бругада в V ₁ и V ₂ , а также на «знак aVR» (заметный зубец R) в aVR

ТРИЦИКЛИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Передозировка трициклическими антидепрессантами является основной причиной смерти в Соединенных Штатах ( 37).Продолжительность QRS является сердечным параметром, за которым чаще всего следят в случаях передозировки трициклическими антидепрессантами, поскольку было показано, что продолжительность QRS 100 мс или более позволяет прогнозировать судороги и аритмию (38). Liebelt et al (39) в исследовании 79 пациентов с передозировкой трициклических антидепрессантов показали, что амплитуда конечного зубца R (3 мм или больше) в aVR и отношение зубца R к зубцу S в aVR являются лучшими предикторами судорог и аритмий у этих пациентов, чем интервал QRS (а) (39).

Электрокардиограмма 39-летней женщины с передозировкой трициклического антидепрессанта. Обратите внимание на синусовую тахикардию, расширение QRS, скорректированное удлинение QT и «конечный зубец R» (зубец R 3 мм или больше) в aVR

ТАБЛИЦА 2

Параметры электрокардиограммы при отравлении трициклическими антидепрессантами

ДЕКСТРОКАРДИЯ И ОБРАТНОЕ ОТВЕДЕНИЕ

При декстрокардии сердце располагается в правой части грудной клетки из-за первичный разворот первичной сердечной петли (40). Здесь зубец P, комплекс QRS и зубец T направлены вниз и вправо, а ЭКГ имеет вид отведений руки, перевернутых (10,41).Как при декстрокардии, так и при смене отведений из-за неправильного размещения отведений зубец P и комплекс QRS в отведении aVR находятся в вертикальном положении. В случае переворота отведений прекардиальный паттерн (от V ₁ до V ₆ ) является нормальным (, и). При декстрокардии () напряжение QRS постепенно снижается с V ₁ до V ₆ , поскольку отведения располагаются дальше влево от сердца в правой части грудной клетки.

Электрокардиограммы, показывающие изменение направления отведения правой руки к левой руке ( A ), изменение направления отведения правой руки к левой ноге ( B ), скорректированную электрокардиограмму ( C ) и декстрокардию ( D ).Обратите внимание, что при декстрокардии напряжение QRS постепенно уменьшается по мере того, как отведения располагаются дальше влево от сердца в правой груди

НАПРЯЖЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА

Постулируемые причины электрокардиографических изменений, связанных с напряженным пневмотораксом, включают смещение сердца, вращение сердце, острая дилатация правого желудочка и воздух в грудной полости (42,43). Стризик и Форман (44) сообщили об увеличении сегмента PR в нижних отведениях ЭКГ и депрессии сегмента PR в отведении aVR при левостороннем пневмотораксе.

СИНДРОМ ТАКОЦУБО

Стресс-индуцированная кардиомиопатия, также известная как такоцубо или синдром апикального баллона, приводит к преходящему повышению сегмента ST в отведении aVR, наряду с подъемом сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF и V. ₂ по V ₆ (45,46). Обратимое диффузное нарушение коронарной микроциркуляции, ведущее к временной глобальной ишемии миокарда, возможно, из-за выброса катехоламинов, обычно считается механизмом, вызывающим эту картину острого инфаркта миокарда (47).

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Warner et al (48) предложили новые и улучшенные электрокардиографические критерии для диагностики левого переднего полублока. Они продемонстрировали более высокую степень точности диагностики левого переднего гемоблока с использованием критериев, основанных на том факте, что пик конечного зубца R в отведении aVR происходит позже, чем пик конечного зубца R в отведении aVL, по сравнению с использованием оси QRS во фронтальной плоскости. критерии ().

Электрокардиограмма, демонстрирующая переднюю фасцикулярную блокаду слева.Обратите внимание, что конечный зубец R в aVR возникает позже, чем в aVL

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отведение aVR имеет несколько клинических применений и является полезным инструментом для интерпретации ЭКГ. Однако на это часто не обращают внимания даже опытные читатели ЭКГ. Пристальное внимание к этому отведению во время оценки ЭКГ может помочь в диагностике острой LMCA или проксимальной окклюзии ПМЖВ, влияя на время и тип терапии и прогнозируя прогноз у пациентов с острым инфарктом миокарда. Регистрация изменений в aVR может помочь в диагностике в клинических сценариях, включая тромбоэмболию легочной артерии, передозировку трициклическими антидепрессантами, декстрокардию и обратное отведение.В программах клинической подготовки необходимо учитывать важность систематической оценки всех отведений при интерпретации ЭКГ. Интересное предложение Palhm et al (49) состоит в том, чтобы принять упорядоченный, в отличие от классического, электрокардиографический дисплей отведений от конечностей (). Они продемонстрировали, что такое отображение приводит к более высокой диагностической точности за меньшее время. Тем не менее, aVR — забытое отведение — может быть полезным инструментом в диагностике и прогнозировании многих клинических синдромов.

Классические ( A ) и упорядоченные ( B ) дисплеи отведений от конечностей

ССЫЛКИ

aVR — забытый свинец

Exp Clin Cardiol. 2010 Лето; 15 (2): e36 – e44.

Клиническая кардиология: Обзор

Анил Джордж

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

Pradeep S Arumugham

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

Винсент М. Фигередо

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 10 сентября 2009 г .; Принято 1 марта 2010 г.

Abstract

Электрокардиография продолжает оставаться в центре внимания современной медицины, а электрокардиограмма (ЭКГ) остается наиболее часто заказываемым кардиологическим тестом. По большей части клиническое значение ЭКГ основывается на бесценной информации, которую она предоставляет при диагностике острых коронарных синдромов и сердечных аритмий.Однако ЭКГ является ценным инструментом и диагностическим средством при оценке многих других состояний, таких как перикардит и тромбоэмболия легочной артерии. Из электрокардиографических отведений aVR традиционно уделялось меньше внимания при клинической оценке ЭКГ. В настоящем исследовании обсуждаются случаи с наглядными примерами, в которых отведение aVR предоставляет ценную клиническую информацию и дает основания уделять пристальное внимание этому «забытому отведению».

Ключевые слова: Аритмия, aVR, ЭКГ, дисплей отведений

С тех пор, как Август Валлер в 1887 году записал первую электрокардиограмму (ЭКГ) неповрежденного человеческого сердца с помощью ртутного капиллярного электрометра (Липпмана) электрометром (1, 2), Сомнительно, чтобы кто-нибудь мог представить себе ключевую роль, которую электрокардиография играет в современной медицине.Уильяму Эйнтховену (1860–1927) приписывают открытие современной электрокардиографии, за которое он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1924 году (2–4). Эйнтховен назвал пять электрических потенциалов в волнах (PQRST) и разработал систему отведений от конечностей (I, II и III), которая до сих пор используется для определения электрической оси сердца.

Сэр Томас Льюис (1881–1945), опираясь на исследования, начатые Эйнтховеном, продвинул электрокардиографию на клиническую арену (3,4).Льюис также внес плодотворный вклад в изучение аритмий, особенно фибрилляции предсердий и блокады сердца (5). В 1934 году Фрэнк Норман Уилсон (1890–1952) впервые описал использование униполярных отведений с V ₁ по V ₆ (где V — символ «потенциала») как с исследующим электродом и электродом сравнения (6). Центральный терминал Уилсона — это электрод сравнения, полученный через резистивную сеть, объединяющую электроды конечностей. Центральный терминал Вильсона используется в качестве электрода сравнения для униполярных прекардиальных и аугментированных отведений.Эмануэль Голдбергер (1913–1994) представил в 1942 г. усиленные одноплоскостные отведения от конечностей (aVR, aVL и aVF), которые положили начало эре стандартной ЭКГ в 12 отведениях, которую мы знаем сегодня (7–9).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УНИПОЛЯРНЫЕ ОТВОДЫ GOLDBERGER

Аугментированные униполярные отведения имеют низкий электрический потенциал и, таким образом, усилены инструментально — отсюда и префикс «а» (9). Электрод сравнения представляет собой среднее значение потенциалов, воспринимаемых двумя из трех электродов на конечностях, при этом исследующий электрод исключен из электрода сравнения ().Таким образом, отведение aVR представляет собой усиленное униполярное отведение для правой руки, и его можно рассматривать как отведение, направленное в полость сердца из правого плеча. Отсюда следует, что все нормальные вертикальные отклонения ЭКГ при нормальных обстоятельствах будут отрицательными в этом отведении (10). Это делает aVR ценным лидером, который обсуждается ниже.

ТАБЛИЦА 1

Расширенное однополярное размещение отведения

КЛИНИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТВЕДЕНИЯ aVR

Отведение aVR ориентировано так, чтобы «смотреть» на правую верхнюю часть сердца и может предоставить конкретную информацию о выводном тракте правого желудочка. и базальная часть перегородки (10).Из-за своего местоположения и того факта, что оно отображает обратную информацию, охватываемую отведениями aVL, II, V ₅ и V ₆ , отведение aVR часто игнорируется, даже при рассмотрении сложных ЭКГ (11,12).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСИ

Традиционно отведение от конечности с самым высоким зубцом R использовалось для определения электрической оси сердца. Другой метод определения электрической оси сердца включает поиск отведения с самым глубоким отрицательным отклонением или зубцом S.Если было отмечено, что aVR имеет самую глубокую волну S, из этого следует, что электрическая ось должна быть прямо противоположна шестиосной системе отсчета, то есть + 30 ° (13).

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Исследования Engelen et al (14) показали, что при остром переднем инфаркте миокарда ЭКГ является полезным инструментом для прогнозирования вероятного места окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА). Они обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR сильно предсказывает окклюзию ПМЖВ проксимальнее первого перфоратора перегородки (2).Ямаджи и др. (15) наблюдали, что подъем сегмента ST в aVR, превышающий подъем сегмента ST в V ₁ , прогнозирует острую окклюзию левой главной коронарной артерии (LMCA) с чувствительностью 81% и специфичностью 80% (2). Этот результат также позволяет прогнозировать клинические исходы. Авторы также отметили, что большинство опубликованных отчетов, касающихся окклюзии LMCA, до их исследования не комментировали aVR отведения. Gaitonde et al (16) продемонстрировали в проспективном исследовании, что при остром инфаркте миокарда пациенты с элевацией сегмента ST больше в отведении aVR, чем в отведении V ₁ , требовали ранней ангиографии, отмены клопидогреля и раннего направления на коронарное шунтирование. прививка, что привело к улучшению клинических результатов.

Первоначальные ( A ) и последующие ( B ) электрокардиограммы мужчины 44 лет с тяжестью в груди и одышкой. Ангиограмма выявила полную проксимальную окклюзию левой передней коронарной артерии без других значимых заболеваний. Обратите внимание на большую элевацию ST в aVR, чем в V ₁ . Также обратите внимание на острейшие зубцы T в прекардиальных отведениях и аномалии ST в нижнебоковых отведениях.

Электрокардиограмма 71-летней женщины с болью в груди.Ангиограмма выявила стеноз высокой степени дистальной части левой главной коронарной артерии с отрывом левой передней нисходящей и огибающей коронарных артерий. Обратите внимание на элевацию ST в aVR и диффузные депрессии ST.

Kosuge et al (17,18) обнаружили, что у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST повышение сегмента ST на 0,5 мм или больше в aVR было полезным предиктором LMCA. или трехсосудистая ишемическая болезнь сердца (чувствительность 78%, специфичность 86%) (). Кроме того, они обнаружили, что подъем сегмента ST на aVR был самым сильным предиктором нежелательных явлений через 90 дней у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Barrabes et al (19) в исследовании 775 пациентов с их первым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST показали, что подъем сегмента ST aVR был связан с более высокими показателями внутрибольничной смерти, рецидивирующей ишемии и сердечной недостаточности.

Электрокардиограмма 54-летнего мужчины с болью в груди и перенесшим операцию шунтирования коронарной артерии. Ангиограмма выявила окклюзию левой главной коронарной артерии, субтотальную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии после анастамоза левой внутренней молочной артерии, устьевой стеноз трансплантата подкожной вены к тупой маргинальной артерии и диффузное умеренное заболевание правая коронарная артерия.Обратите внимание на элевацию ST в aVR, депрессии ST в передних и нижних отведениях, а также на элевацию ST в I и aVL, которые создают впечатление, будто существует блокада ножки пучка Гиса.

Kotoku et al (20) сообщили о взаимосвязи между уровень сегмента ST в отведении aVR и длина LAD. Уровни сегмента ST (особенно в отведениях II и V ₆ ), место окклюзии ПМЖВ и длина ПМЖВ влияют на уровень сегмента ST в отведении aVR у пациентов с первым острым инфарктом миокарда передней стенки с подъемом сегмента ST.Проксимальная окклюзия ПМЖВ связана с подъемом сегмента ST в отведении aVR, тогда как длительная окклюзия ПМЖВ связана с депрессией сегмента ST в отведении aVR. Kotoku et al (21) также сообщили, что заметный зубец Q в отведении –aVR при остром инфаркте миокарда передней стенки связан с серьезной аномалией движения регионарной стенки в апикальной и нижней областях, при этом ПМЖВ окружает верхушку.

Окклюзия LMCA — еще одна клиническая ситуация, при которой своевременный диагноз, поставленный врачом, может помочь начать жизненно важную инвазивную терапию.Типичная электрокардиографическая находка у пациентов с сохраненным кровотоком через LMCA — широко распространенная депрессия сегмента ST, максимально в отведениях от V ₄ до V ₆ , с перевернутыми зубцами T и подъемом сегмента ST в отведении aVR (22). Элевация ST в отведении aVR, когда она сопровождается либо передней элевацией ST, либо широко распространенной депрессией сегмента ST, может указывать на окклюзию LMCA.

Kanei et al (23) сообщили в исследовании 106 пациентов, что депрессия сегмента ST в отведении aVR при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на нижней стенке может прогнозировать левый огибающий инфаркт или более крупный инфаркт правой коронарной артерии с вовлечением большой заднебоковой ветви.В исследовании (24) с участием 142 пациентов с первым инфарктом миокарда передней стенки, элевация ST в отведении aVR, элевация ST в отведении V _3R не менее 1,5 мм и подъем ST в отведении V ₁ не менее 2,0 мм были связано с наличием небольшой конусной ветви, не доходящей до межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда передней стенки.

Как обсуждалось выше, отведение aVR может дать неоценимые подсказки относительно уровня и степени коронарной окклюзии и помочь ангиографу спланировать свой интервенционный подход.Кроме того, повышение ST в aVR является надежным предиктором госпитальной смерти и 90-дневных серьезных сердечных событий.

СТРЕСС-ТЕСТИРОВАНИЕ

Отведение aVR ценно при нагрузочном тестировании, поскольку оно представляет электрические силы, направленные в полость сердца. Было показано, что вызванная физической нагрузкой депрессия ST в V ₅ и сопутствующая элевация ST в aVR могут обнаруживать значительный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии у пациентов с поражением одного сосуда (25).Другое исследование (26) с участием более 100 пациентов показало, что вызванное физической нагрузкой повышение сегмента ST в отведении aVR было полезным для прогнозирования заболевания LMCA (чувствительность 92,9%, специфичность 48,6%). Было обнаружено, что подъем сегмента ST в отведении aVR во время теста с физической нагрузкой более сильно коррелировал с положительными тестами, такими как ядерная визуализация и коронарная ангиография, по сравнению с изменениями правого прекардиального отведения (27). Повышение сегмента ST в отведении aVR связано с обратимым дефектом на передней территории ПМЖВ независимо от наличия депрессии сегмента ST в других отведениях (28).

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

В случаях перикардита ЭКГ часто имеет отклонения от нормы с диффузным подъемом сегмента ST и депрессией сегмента PR в большинстве отведений. Реципрокная депрессия сегмента ST и подъем сегмента PR (признак «сустава») в отведении aVR характерны и помогают в подтверждении диагноза острого перикардита (29,30).

Электрокардиограмма 68-летней женщины через два дня после операции аортокоронарного шунтирования с небольшим выпотом в перикард на эхокардиограмме.Обратите внимание на диффузную элевацию ST, за исключением депрессии ST в aVR. Имеются данные о депрессии PR в I, II и aVL и повышении PR (признак « сустава ») в aVR

ОСТРАЯ ЭМБОЛИЗМА ЛЕГКИ

Острая тромбоэмболия легочной артерии искажает гемодинамику правых отделов сердца и приводит к различным результатам ЭКГ, включая классический S ₁ Q ₃ T ₃ паттерн (зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III и инверсия зубца T в отведении III). Считается, что повышение сегмента ST в aVR связано с острой перегрузкой правого желудочка, преходящей гипоксией из-за нарушения коронарного кровотока или повышенной потребности миокарда в кислороде (31, 32).

Электрокардиограмма 54-летней женщины с острой тромбоэмболией легочной артерии. Обратите внимание на шаблон «SIQ3T3». Дополнительные данные включают фибрилляцию предсердий, отклонение оси вправо, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в aVR и V ₁

ARRHYTHMIAS

Морфология зубца P в отведении aVR может использоваться для дифференциации предсердных тахиаритмий. Положительный зубец P в aVR во время тахикардии способствует атриовентрикулярной узловой тахикардии с повторным входом (11).Отрицательный зубец P в aVR указывает на очаговую тахикардию правого предсердия (33). Ho et al (34) обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR во время тахикардии с узким комплексом QRS предполагает повторный вход в атриовентрикулярный канал через дополнительный путь как механизм тахикардии.

Электрокардиограммы пациента во время атриовентрикулярной узловой тахикардии (AVNRT) ( A ) и при синусовом ритме ( B ). Обратите внимание на положительный зубец P в aVR в конце комплекса QRS во время AVNRT, который отсутствует при синусовом ритме

Электрокардиограмма показывает предсердную тахикардию с проводимостью 2: 1.Обратите внимание на отрицательные зубцы P в aVR

Морфология зубца R в отведении aVR использовалась для стратификации риска пациентов с синдромом Бругада (35). У пациентов с синдромом Бругада выраженный зубец R в отведении aVR — также известный как «знак aVR» — предвещает больший риск аритмических событий () (36).

Электрокардиограмма 46-летнего мужчины с множественными синкопальными эпизодами, у которого при электрофизиологическом исследовании была обнаружена индуцибельная фибрилляция желудочков. Обратите внимание на паттерн Бругада в V ₁ и V ₂ , а также на «знак aVR» (заметный зубец R) в aVR

ТРИЦИКЛИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Передозировка трициклическими антидепрессантами является основной причиной смерти в Соединенных Штатах ( 37).Продолжительность QRS является сердечным параметром, за которым чаще всего следят в случаях передозировки трициклическими антидепрессантами, поскольку было показано, что продолжительность QRS 100 мс или более позволяет прогнозировать судороги и аритмию (38). Liebelt et al (39) в исследовании 79 пациентов с передозировкой трициклических антидепрессантов показали, что амплитуда конечного зубца R (3 мм или больше) в aVR и отношение зубца R к зубцу S в aVR являются лучшими предикторами судорог и аритмий у этих пациентов, чем интервал QRS (а) (39).

Электрокардиограмма 39-летней женщины с передозировкой трициклического антидепрессанта. Обратите внимание на синусовую тахикардию, расширение QRS, скорректированное удлинение QT и «конечный зубец R» (зубец R 3 мм или больше) в aVR

ТАБЛИЦА 2

Параметры электрокардиограммы при отравлении трициклическими антидепрессантами

ДЕКСТРОКАРДИЯ И ОБРАТНОЕ ОТВЕДЕНИЕ

При декстрокардии сердце располагается в правой части грудной клетки из-за первичный разворот первичной сердечной петли (40). Здесь зубец P, комплекс QRS и зубец T направлены вниз и вправо, а ЭКГ имеет вид отведений руки, перевернутых (10,41).Как при декстрокардии, так и при смене отведений из-за неправильного размещения отведений зубец P и комплекс QRS в отведении aVR находятся в вертикальном положении. В случае переворота отведений прекардиальный паттерн (от V ₁ до V ₆ ) является нормальным (, и). При декстрокардии () напряжение QRS постепенно снижается с V ₁ до V ₆ , поскольку отведения располагаются дальше влево от сердца в правой части грудной клетки.

Электрокардиограммы, показывающие изменение направления отведения правой руки к левой руке ( A ), изменение направления отведения правой руки к левой ноге ( B ), скорректированную электрокардиограмму ( C ) и декстрокардию ( D ).Обратите внимание, что при декстрокардии напряжение QRS постепенно уменьшается по мере того, как отведения располагаются дальше влево от сердца в правой груди

НАПРЯЖЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА

Постулируемые причины электрокардиографических изменений, связанных с напряженным пневмотораксом, включают смещение сердца, вращение сердце, острая дилатация правого желудочка и воздух в грудной полости (42,43). Стризик и Форман (44) сообщили об увеличении сегмента PR в нижних отведениях ЭКГ и депрессии сегмента PR в отведении aVR при левостороннем пневмотораксе.

СИНДРОМ ТАКОЦУБО

Стресс-индуцированная кардиомиопатия, также известная как такоцубо или синдром апикального баллона, приводит к преходящему повышению сегмента ST в отведении aVR, наряду с подъемом сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF и V. ₂ по V ₆ (45,46). Обратимое диффузное нарушение коронарной микроциркуляции, ведущее к временной глобальной ишемии миокарда, возможно, из-за выброса катехоламинов, обычно считается механизмом, вызывающим эту картину острого инфаркта миокарда (47).

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Warner et al (48) предложили новые и улучшенные электрокардиографические критерии для диагностики левого переднего полублока. Они продемонстрировали более высокую степень точности диагностики левого переднего гемоблока с использованием критериев, основанных на том факте, что пик конечного зубца R в отведении aVR происходит позже, чем пик конечного зубца R в отведении aVL, по сравнению с использованием оси QRS во фронтальной плоскости. критерии ().

Электрокардиограмма, демонстрирующая переднюю фасцикулярную блокаду слева.Обратите внимание, что конечный зубец R в aVR возникает позже, чем в aVL

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отведение aVR имеет несколько клинических применений и является полезным инструментом для интерпретации ЭКГ. Однако на это часто не обращают внимания даже опытные читатели ЭКГ. Пристальное внимание к этому отведению во время оценки ЭКГ может помочь в диагностике острой LMCA или проксимальной окклюзии ПМЖВ, влияя на время и тип терапии и прогнозируя прогноз у пациентов с острым инфарктом миокарда. Регистрация изменений в aVR может помочь в диагностике в клинических сценариях, включая тромбоэмболию легочной артерии, передозировку трициклическими антидепрессантами, декстрокардию и обратное отведение.В программах клинической подготовки необходимо учитывать важность систематической оценки всех отведений при интерпретации ЭКГ. Интересное предложение Palhm et al (49) состоит в том, чтобы принять упорядоченный, в отличие от классического, электрокардиографический дисплей отведений от конечностей (). Они продемонстрировали, что такое отображение приводит к более высокой диагностической точности за меньшее время. Тем не менее, aVR — забытое отведение — может быть полезным инструментом в диагностике и прогнозировании многих клинических синдромов.

Классические ( A ) и упорядоченные ( B ) дисплеи отведений от конечностей

ССЫЛКИ

aVR — забытый свинец

Exp Clin Cardiol. 2010 Лето; 15 (2): e36 – e44.

Клиническая кардиология: Обзор

Анил Джордж

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

Pradeep S Arumugham

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

Винсент М. Фигередо

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 10 сентября 2009 г .; Принято 1 марта 2010 г.

Abstract

Электрокардиография продолжает оставаться в центре внимания современной медицины, а электрокардиограмма (ЭКГ) остается наиболее часто заказываемым кардиологическим тестом. По большей части клиническое значение ЭКГ основывается на бесценной информации, которую она предоставляет при диагностике острых коронарных синдромов и сердечных аритмий.Однако ЭКГ является ценным инструментом и диагностическим средством при оценке многих других состояний, таких как перикардит и тромбоэмболия легочной артерии. Из электрокардиографических отведений aVR традиционно уделялось меньше внимания при клинической оценке ЭКГ. В настоящем исследовании обсуждаются случаи с наглядными примерами, в которых отведение aVR предоставляет ценную клиническую информацию и дает основания уделять пристальное внимание этому «забытому отведению».

Ключевые слова: Аритмия, aVR, ЭКГ, дисплей отведений

С тех пор, как Август Валлер в 1887 году записал первую электрокардиограмму (ЭКГ) неповрежденного человеческого сердца с помощью ртутного капиллярного электрометра (Липпмана) электрометром (1, 2), Сомнительно, чтобы кто-нибудь мог представить себе ключевую роль, которую электрокардиография играет в современной медицине.Уильяму Эйнтховену (1860–1927) приписывают открытие современной электрокардиографии, за которое он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1924 году (2–4). Эйнтховен назвал пять электрических потенциалов в волнах (PQRST) и разработал систему отведений от конечностей (I, II и III), которая до сих пор используется для определения электрической оси сердца.

Сэр Томас Льюис (1881–1945), опираясь на исследования, начатые Эйнтховеном, продвинул электрокардиографию на клиническую арену (3,4).Льюис также внес плодотворный вклад в изучение аритмий, особенно фибрилляции предсердий и блокады сердца (5). В 1934 году Фрэнк Норман Уилсон (1890–1952) впервые описал использование униполярных отведений с V ₁ по V ₆ (где V — символ «потенциала») как с исследующим электродом и электродом сравнения (6). Центральный терминал Уилсона — это электрод сравнения, полученный через резистивную сеть, объединяющую электроды конечностей. Центральный терминал Вильсона используется в качестве электрода сравнения для униполярных прекардиальных и аугментированных отведений.Эмануэль Голдбергер (1913–1994) представил в 1942 г. усиленные одноплоскостные отведения от конечностей (aVR, aVL и aVF), которые положили начало эре стандартной ЭКГ в 12 отведениях, которую мы знаем сегодня (7–9).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УНИПОЛЯРНЫЕ ОТВОДЫ GOLDBERGER

Аугментированные униполярные отведения имеют низкий электрический потенциал и, таким образом, усилены инструментально — отсюда и префикс «а» (9). Электрод сравнения представляет собой среднее значение потенциалов, воспринимаемых двумя из трех электродов на конечностях, при этом исследующий электрод исключен из электрода сравнения ().Таким образом, отведение aVR представляет собой усиленное униполярное отведение для правой руки, и его можно рассматривать как отведение, направленное в полость сердца из правого плеча. Отсюда следует, что все нормальные вертикальные отклонения ЭКГ при нормальных обстоятельствах будут отрицательными в этом отведении (10). Это делает aVR ценным лидером, который обсуждается ниже.

ТАБЛИЦА 1

Расширенное однополярное размещение отведения

КЛИНИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТВЕДЕНИЯ aVR

Отведение aVR ориентировано так, чтобы «смотреть» на правую верхнюю часть сердца и может предоставить конкретную информацию о выводном тракте правого желудочка. и базальная часть перегородки (10).Из-за своего местоположения и того факта, что оно отображает обратную информацию, охватываемую отведениями aVL, II, V ₅ и V ₆ , отведение aVR часто игнорируется, даже при рассмотрении сложных ЭКГ (11,12).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСИ

Традиционно отведение от конечности с самым высоким зубцом R использовалось для определения электрической оси сердца. Другой метод определения электрической оси сердца включает поиск отведения с самым глубоким отрицательным отклонением или зубцом S.Если было отмечено, что aVR имеет самую глубокую волну S, из этого следует, что электрическая ось должна быть прямо противоположна шестиосной системе отсчета, то есть + 30 ° (13).

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Исследования Engelen et al (14) показали, что при остром переднем инфаркте миокарда ЭКГ является полезным инструментом для прогнозирования вероятного места окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА). Они обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR сильно предсказывает окклюзию ПМЖВ проксимальнее первого перфоратора перегородки (2).Ямаджи и др. (15) наблюдали, что подъем сегмента ST в aVR, превышающий подъем сегмента ST в V ₁ , прогнозирует острую окклюзию левой главной коронарной артерии (LMCA) с чувствительностью 81% и специфичностью 80% (2). Этот результат также позволяет прогнозировать клинические исходы. Авторы также отметили, что большинство опубликованных отчетов, касающихся окклюзии LMCA, до их исследования не комментировали aVR отведения. Gaitonde et al (16) продемонстрировали в проспективном исследовании, что при остром инфаркте миокарда пациенты с элевацией сегмента ST больше в отведении aVR, чем в отведении V ₁ , требовали ранней ангиографии, отмены клопидогреля и раннего направления на коронарное шунтирование. прививка, что привело к улучшению клинических результатов.

Первоначальные ( A ) и последующие ( B ) электрокардиограммы мужчины 44 лет с тяжестью в груди и одышкой. Ангиограмма выявила полную проксимальную окклюзию левой передней коронарной артерии без других значимых заболеваний. Обратите внимание на большую элевацию ST в aVR, чем в V ₁ . Также обратите внимание на острейшие зубцы T в прекардиальных отведениях и аномалии ST в нижнебоковых отведениях.

Электрокардиограмма 71-летней женщины с болью в груди.Ангиограмма выявила стеноз высокой степени дистальной части левой главной коронарной артерии с отрывом левой передней нисходящей и огибающей коронарных артерий. Обратите внимание на элевацию ST в aVR и диффузные депрессии ST.

Kosuge et al (17,18) обнаружили, что у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST повышение сегмента ST на 0,5 мм или больше в aVR было полезным предиктором LMCA. или трехсосудистая ишемическая болезнь сердца (чувствительность 78%, специфичность 86%) (). Кроме того, они обнаружили, что подъем сегмента ST на aVR был самым сильным предиктором нежелательных явлений через 90 дней у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Barrabes et al (19) в исследовании 775 пациентов с их первым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST показали, что подъем сегмента ST aVR был связан с более высокими показателями внутрибольничной смерти, рецидивирующей ишемии и сердечной недостаточности.

Электрокардиограмма 54-летнего мужчины с болью в груди и перенесшим операцию шунтирования коронарной артерии. Ангиограмма выявила окклюзию левой главной коронарной артерии, субтотальную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии после анастамоза левой внутренней молочной артерии, устьевой стеноз трансплантата подкожной вены к тупой маргинальной артерии и диффузное умеренное заболевание правая коронарная артерия.Обратите внимание на элевацию ST в aVR, депрессии ST в передних и нижних отведениях, а также на элевацию ST в I и aVL, которые создают впечатление, будто существует блокада ножки пучка Гиса.

Kotoku et al (20) сообщили о взаимосвязи между уровень сегмента ST в отведении aVR и длина LAD. Уровни сегмента ST (особенно в отведениях II и V ₆ ), место окклюзии ПМЖВ и длина ПМЖВ влияют на уровень сегмента ST в отведении aVR у пациентов с первым острым инфарктом миокарда передней стенки с подъемом сегмента ST.Проксимальная окклюзия ПМЖВ связана с подъемом сегмента ST в отведении aVR, тогда как длительная окклюзия ПМЖВ связана с депрессией сегмента ST в отведении aVR. Kotoku et al (21) также сообщили, что заметный зубец Q в отведении –aVR при остром инфаркте миокарда передней стенки связан с серьезной аномалией движения регионарной стенки в апикальной и нижней областях, при этом ПМЖВ окружает верхушку.

Окклюзия LMCA — еще одна клиническая ситуация, при которой своевременный диагноз, поставленный врачом, может помочь начать жизненно важную инвазивную терапию.Типичная электрокардиографическая находка у пациентов с сохраненным кровотоком через LMCA — широко распространенная депрессия сегмента ST, максимально в отведениях от V ₄ до V ₆ , с перевернутыми зубцами T и подъемом сегмента ST в отведении aVR (22). Элевация ST в отведении aVR, когда она сопровождается либо передней элевацией ST, либо широко распространенной депрессией сегмента ST, может указывать на окклюзию LMCA.

Kanei et al (23) сообщили в исследовании 106 пациентов, что депрессия сегмента ST в отведении aVR при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на нижней стенке может прогнозировать левый огибающий инфаркт или более крупный инфаркт правой коронарной артерии с вовлечением большой заднебоковой ветви.В исследовании (24) с участием 142 пациентов с первым инфарктом миокарда передней стенки, элевация ST в отведении aVR, элевация ST в отведении V _3R не менее 1,5 мм и подъем ST в отведении V ₁ не менее 2,0 мм были связано с наличием небольшой конусной ветви, не доходящей до межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда передней стенки.

Как обсуждалось выше, отведение aVR может дать неоценимые подсказки относительно уровня и степени коронарной окклюзии и помочь ангиографу спланировать свой интервенционный подход.Кроме того, повышение ST в aVR является надежным предиктором госпитальной смерти и 90-дневных серьезных сердечных событий.

СТРЕСС-ТЕСТИРОВАНИЕ

Отведение aVR ценно при нагрузочном тестировании, поскольку оно представляет электрические силы, направленные в полость сердца. Было показано, что вызванная физической нагрузкой депрессия ST в V ₅ и сопутствующая элевация ST в aVR могут обнаруживать значительный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии у пациентов с поражением одного сосуда (25).Другое исследование (26) с участием более 100 пациентов показало, что вызванное физической нагрузкой повышение сегмента ST в отведении aVR было полезным для прогнозирования заболевания LMCA (чувствительность 92,9%, специфичность 48,6%). Было обнаружено, что подъем сегмента ST в отведении aVR во время теста с физической нагрузкой более сильно коррелировал с положительными тестами, такими как ядерная визуализация и коронарная ангиография, по сравнению с изменениями правого прекардиального отведения (27). Повышение сегмента ST в отведении aVR связано с обратимым дефектом на передней территории ПМЖВ независимо от наличия депрессии сегмента ST в других отведениях (28).

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

В случаях перикардита ЭКГ часто имеет отклонения от нормы с диффузным подъемом сегмента ST и депрессией сегмента PR в большинстве отведений. Реципрокная депрессия сегмента ST и подъем сегмента PR (признак «сустава») в отведении aVR характерны и помогают в подтверждении диагноза острого перикардита (29,30).

Электрокардиограмма 68-летней женщины через два дня после операции аортокоронарного шунтирования с небольшим выпотом в перикард на эхокардиограмме.Обратите внимание на диффузную элевацию ST, за исключением депрессии ST в aVR. Имеются данные о депрессии PR в I, II и aVL и повышении PR (признак « сустава ») в aVR

ОСТРАЯ ЭМБОЛИЗМА ЛЕГКИ

Острая тромбоэмболия легочной артерии искажает гемодинамику правых отделов сердца и приводит к различным результатам ЭКГ, включая классический S ₁ Q ₃ T ₃ паттерн (зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III и инверсия зубца T в отведении III). Считается, что повышение сегмента ST в aVR связано с острой перегрузкой правого желудочка, преходящей гипоксией из-за нарушения коронарного кровотока или повышенной потребности миокарда в кислороде (31, 32).

Электрокардиограмма 54-летней женщины с острой тромбоэмболией легочной артерии. Обратите внимание на шаблон «SIQ3T3». Дополнительные данные включают фибрилляцию предсердий, отклонение оси вправо, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в aVR и V ₁

ARRHYTHMIAS

Морфология зубца P в отведении aVR может использоваться для дифференциации предсердных тахиаритмий. Положительный зубец P в aVR во время тахикардии способствует атриовентрикулярной узловой тахикардии с повторным входом (11).Отрицательный зубец P в aVR указывает на очаговую тахикардию правого предсердия (33). Ho et al (34) обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR во время тахикардии с узким комплексом QRS предполагает повторный вход в атриовентрикулярный канал через дополнительный путь как механизм тахикардии.

Электрокардиограммы пациента во время атриовентрикулярной узловой тахикардии (AVNRT) ( A ) и при синусовом ритме ( B ). Обратите внимание на положительный зубец P в aVR в конце комплекса QRS во время AVNRT, который отсутствует при синусовом ритме

Электрокардиограмма показывает предсердную тахикардию с проводимостью 2: 1.Обратите внимание на отрицательные зубцы P в aVR

Морфология зубца R в отведении aVR использовалась для стратификации риска пациентов с синдромом Бругада (35). У пациентов с синдромом Бругада выраженный зубец R в отведении aVR — также известный как «знак aVR» — предвещает больший риск аритмических событий () (36).

Электрокардиограмма 46-летнего мужчины с множественными синкопальными эпизодами, у которого при электрофизиологическом исследовании была обнаружена индуцибельная фибрилляция желудочков. Обратите внимание на паттерн Бругада в V ₁ и V ₂ , а также на «знак aVR» (заметный зубец R) в aVR

ТРИЦИКЛИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Передозировка трициклическими антидепрессантами является основной причиной смерти в Соединенных Штатах ( 37).Продолжительность QRS является сердечным параметром, за которым чаще всего следят в случаях передозировки трициклическими антидепрессантами, поскольку было показано, что продолжительность QRS 100 мс или более позволяет прогнозировать судороги и аритмию (38). Liebelt et al (39) в исследовании 79 пациентов с передозировкой трициклических антидепрессантов показали, что амплитуда конечного зубца R (3 мм или больше) в aVR и отношение зубца R к зубцу S в aVR являются лучшими предикторами судорог и аритмий у этих пациентов, чем интервал QRS (а) (39).

Электрокардиограмма 39-летней женщины с передозировкой трициклического антидепрессанта. Обратите внимание на синусовую тахикардию, расширение QRS, скорректированное удлинение QT и «конечный зубец R» (зубец R 3 мм или больше) в aVR

ТАБЛИЦА 2

Параметры электрокардиограммы при отравлении трициклическими антидепрессантами

ДЕКСТРОКАРДИЯ И ОБРАТНОЕ ОТВЕДЕНИЕ

При декстрокардии сердце располагается в правой части грудной клетки из-за первичный разворот первичной сердечной петли (40). Здесь зубец P, комплекс QRS и зубец T направлены вниз и вправо, а ЭКГ имеет вид отведений руки, перевернутых (10,41).Как при декстрокардии, так и при смене отведений из-за неправильного размещения отведений зубец P и комплекс QRS в отведении aVR находятся в вертикальном положении. В случае переворота отведений прекардиальный паттерн (от V ₁ до V ₆ ) является нормальным (, и). При декстрокардии () напряжение QRS постепенно снижается с V ₁ до V ₆ , поскольку отведения располагаются дальше влево от сердца в правой части грудной клетки.

Электрокардиограммы, показывающие изменение направления отведения правой руки к левой руке ( A ), изменение направления отведения правой руки к левой ноге ( B ), скорректированную электрокардиограмму ( C ) и декстрокардию ( D ).Обратите внимание, что при декстрокардии напряжение QRS постепенно уменьшается по мере того, как отведения располагаются дальше влево от сердца в правой груди

НАПРЯЖЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА

Постулируемые причины электрокардиографических изменений, связанных с напряженным пневмотораксом, включают смещение сердца, вращение сердце, острая дилатация правого желудочка и воздух в грудной полости (42,43). Стризик и Форман (44) сообщили об увеличении сегмента PR в нижних отведениях ЭКГ и депрессии сегмента PR в отведении aVR при левостороннем пневмотораксе.

СИНДРОМ ТАКОЦУБО

Стресс-индуцированная кардиомиопатия, также известная как такоцубо или синдром апикального баллона, приводит к преходящему повышению сегмента ST в отведении aVR, наряду с подъемом сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF и V. ₂ по V ₆ (45,46). Обратимое диффузное нарушение коронарной микроциркуляции, ведущее к временной глобальной ишемии миокарда, возможно, из-за выброса катехоламинов, обычно считается механизмом, вызывающим эту картину острого инфаркта миокарда (47).

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Warner et al (48) предложили новые и улучшенные электрокардиографические критерии для диагностики левого переднего полублока. Они продемонстрировали более высокую степень точности диагностики левого переднего гемоблока с использованием критериев, основанных на том факте, что пик конечного зубца R в отведении aVR происходит позже, чем пик конечного зубца R в отведении aVL, по сравнению с использованием оси QRS во фронтальной плоскости. критерии ().

Электрокардиограмма, демонстрирующая переднюю фасцикулярную блокаду слева.Обратите внимание, что конечный зубец R в aVR возникает позже, чем в aVL

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отведение aVR имеет несколько клинических применений и является полезным инструментом для интерпретации ЭКГ. Однако на это часто не обращают внимания даже опытные читатели ЭКГ. Пристальное внимание к этому отведению во время оценки ЭКГ может помочь в диагностике острой LMCA или проксимальной окклюзии ПМЖВ, влияя на время и тип терапии и прогнозируя прогноз у пациентов с острым инфарктом миокарда. Регистрация изменений в aVR может помочь в диагностике в клинических сценариях, включая тромбоэмболию легочной артерии, передозировку трициклическими антидепрессантами, декстрокардию и обратное отведение.В программах клинической подготовки необходимо учитывать важность систематической оценки всех отведений при интерпретации ЭКГ. Интересное предложение Palhm et al (49) состоит в том, чтобы принять упорядоченный, в отличие от классического, электрокардиографический дисплей отведений от конечностей (). Они продемонстрировали, что такое отображение приводит к более высокой диагностической точности за меньшее время. Тем не менее, aVR — забытое отведение — может быть полезным инструментом в диагностике и прогнозировании многих клинических синдромов.

Классические ( A ) и упорядоченные ( B ) дисплеи отведений от конечностей

ССЫЛКИ

aVR — забытый свинец

Exp Clin Cardiol. 2010 Лето; 15 (2): e36 – e44.

Клиническая кардиология: Обзор

Анил Джордж

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

Pradeep S Arumugham

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

Винсент М. Фигередо

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

² Центр сердца и сосудов Эйнштейна;

³ Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 10 сентября 2009 г .; Принято 1 марта 2010 г.

Abstract

Электрокардиография продолжает оставаться в центре внимания современной медицины, а электрокардиограмма (ЭКГ) остается наиболее часто заказываемым кардиологическим тестом. По большей части клиническое значение ЭКГ основывается на бесценной информации, которую она предоставляет при диагностике острых коронарных синдромов и сердечных аритмий.Однако ЭКГ является ценным инструментом и диагностическим средством при оценке многих других состояний, таких как перикардит и тромбоэмболия легочной артерии. Из электрокардиографических отведений aVR традиционно уделялось меньше внимания при клинической оценке ЭКГ. В настоящем исследовании обсуждаются случаи с наглядными примерами, в которых отведение aVR предоставляет ценную клиническую информацию и дает основания уделять пристальное внимание этому «забытому отведению».

Ключевые слова: Аритмия, aVR, ЭКГ, дисплей отведений

С тех пор, как Август Валлер в 1887 году записал первую электрокардиограмму (ЭКГ) неповрежденного человеческого сердца с помощью ртутного капиллярного электрометра (Липпмана) электрометром (1, 2), Сомнительно, чтобы кто-нибудь мог представить себе ключевую роль, которую электрокардиография играет в современной медицине.Уильяму Эйнтховену (1860–1927) приписывают открытие современной электрокардиографии, за которое он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1924 году (2–4). Эйнтховен назвал пять электрических потенциалов в волнах (PQRST) и разработал систему отведений от конечностей (I, II и III), которая до сих пор используется для определения электрической оси сердца.

Сэр Томас Льюис (1881–1945), опираясь на исследования, начатые Эйнтховеном, продвинул электрокардиографию на клиническую арену (3,4).Льюис также внес плодотворный вклад в изучение аритмий, особенно фибрилляции предсердий и блокады сердца (5). В 1934 году Фрэнк Норман Уилсон (1890–1952) впервые описал использование униполярных отведений с V ₁ по V ₆ (где V — символ «потенциала») как с исследующим электродом и электродом сравнения (6). Центральный терминал Уилсона — это электрод сравнения, полученный через резистивную сеть, объединяющую электроды конечностей. Центральный терминал Вильсона используется в качестве электрода сравнения для униполярных прекардиальных и аугментированных отведений.Эмануэль Голдбергер (1913–1994) представил в 1942 г. усиленные одноплоскостные отведения от конечностей (aVR, aVL и aVF), которые положили начало эре стандартной ЭКГ в 12 отведениях, которую мы знаем сегодня (7–9).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УНИПОЛЯРНЫЕ ОТВОДЫ GOLDBERGER

Аугментированные униполярные отведения имеют низкий электрический потенциал и, таким образом, усилены инструментально — отсюда и префикс «а» (9). Электрод сравнения представляет собой среднее значение потенциалов, воспринимаемых двумя из трех электродов на конечностях, при этом исследующий электрод исключен из электрода сравнения ().Таким образом, отведение aVR представляет собой усиленное униполярное отведение для правой руки, и его можно рассматривать как отведение, направленное в полость сердца из правого плеча. Отсюда следует, что все нормальные вертикальные отклонения ЭКГ при нормальных обстоятельствах будут отрицательными в этом отведении (10). Это делает aVR ценным лидером, который обсуждается ниже.

ТАБЛИЦА 1

Расширенное однополярное размещение отведения

КЛИНИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТВЕДЕНИЯ aVR

Отведение aVR ориентировано так, чтобы «смотреть» на правую верхнюю часть сердца и может предоставить конкретную информацию о выводном тракте правого желудочка. и базальная часть перегородки (10).Из-за своего местоположения и того факта, что оно отображает обратную информацию, охватываемую отведениями aVL, II, V ₅ и V ₆ , отведение aVR часто игнорируется, даже при рассмотрении сложных ЭКГ (11,12).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСИ

Традиционно отведение от конечности с самым высоким зубцом R использовалось для определения электрической оси сердца. Другой метод определения электрической оси сердца включает поиск отведения с самым глубоким отрицательным отклонением или зубцом S.Если было отмечено, что aVR имеет самую глубокую волну S, из этого следует, что электрическая ось должна быть прямо противоположна шестиосной системе отсчета, то есть + 30 ° (13).

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Исследования Engelen et al (14) показали, что при остром переднем инфаркте миокарда ЭКГ является полезным инструментом для прогнозирования вероятного места окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА). Они обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR сильно предсказывает окклюзию ПМЖВ проксимальнее первого перфоратора перегородки (2).Ямаджи и др. (15) наблюдали, что подъем сегмента ST в aVR, превышающий подъем сегмента ST в V ₁ , прогнозирует острую окклюзию левой главной коронарной артерии (LMCA) с чувствительностью 81% и специфичностью 80% (2). Этот результат также позволяет прогнозировать клинические исходы. Авторы также отметили, что большинство опубликованных отчетов, касающихся окклюзии LMCA, до их исследования не комментировали aVR отведения. Gaitonde et al (16) продемонстрировали в проспективном исследовании, что при остром инфаркте миокарда пациенты с элевацией сегмента ST больше в отведении aVR, чем в отведении V ₁ , требовали ранней ангиографии, отмены клопидогреля и раннего направления на коронарное шунтирование. прививка, что привело к улучшению клинических результатов.

Первоначальные ( A ) и последующие ( B ) электрокардиограммы мужчины 44 лет с тяжестью в груди и одышкой. Ангиограмма выявила полную проксимальную окклюзию левой передней коронарной артерии без других значимых заболеваний. Обратите внимание на большую элевацию ST в aVR, чем в V ₁ . Также обратите внимание на острейшие зубцы T в прекардиальных отведениях и аномалии ST в нижнебоковых отведениях.

Электрокардиограмма 71-летней женщины с болью в груди.Ангиограмма выявила стеноз высокой степени дистальной части левой главной коронарной артерии с отрывом левой передней нисходящей и огибающей коронарных артерий. Обратите внимание на элевацию ST в aVR и диффузные депрессии ST.

Kosuge et al (17,18) обнаружили, что у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST повышение сегмента ST на 0,5 мм или больше в aVR было полезным предиктором LMCA. или трехсосудистая ишемическая болезнь сердца (чувствительность 78%, специфичность 86%) (). Кроме того, они обнаружили, что подъем сегмента ST на aVR был самым сильным предиктором нежелательных явлений через 90 дней у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Barrabes et al (19) в исследовании 775 пациентов с их первым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST показали, что подъем сегмента ST aVR был связан с более высокими показателями внутрибольничной смерти, рецидивирующей ишемии и сердечной недостаточности.

Электрокардиограмма 54-летнего мужчины с болью в груди и перенесшим операцию шунтирования коронарной артерии. Ангиограмма выявила окклюзию левой главной коронарной артерии, субтотальную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии после анастамоза левой внутренней молочной артерии, устьевой стеноз трансплантата подкожной вены к тупой маргинальной артерии и диффузное умеренное заболевание правая коронарная артерия.Обратите внимание на элевацию ST в aVR, депрессии ST в передних и нижних отведениях, а также на элевацию ST в I и aVL, которые создают впечатление, будто существует блокада ножки пучка Гиса.

Kotoku et al (20) сообщили о взаимосвязи между уровень сегмента ST в отведении aVR и длина LAD. Уровни сегмента ST (особенно в отведениях II и V ₆ ), место окклюзии ПМЖВ и длина ПМЖВ влияют на уровень сегмента ST в отведении aVR у пациентов с первым острым инфарктом миокарда передней стенки с подъемом сегмента ST.Проксимальная окклюзия ПМЖВ связана с подъемом сегмента ST в отведении aVR, тогда как длительная окклюзия ПМЖВ связана с депрессией сегмента ST в отведении aVR. Kotoku et al (21) также сообщили, что заметный зубец Q в отведении –aVR при остром инфаркте миокарда передней стенки связан с серьезной аномалией движения регионарной стенки в апикальной и нижней областях, при этом ПМЖВ окружает верхушку.

Окклюзия LMCA — еще одна клиническая ситуация, при которой своевременный диагноз, поставленный врачом, может помочь начать жизненно важную инвазивную терапию.Типичная электрокардиографическая находка у пациентов с сохраненным кровотоком через LMCA — широко распространенная депрессия сегмента ST, максимально в отведениях от V ₄ до V ₆ , с перевернутыми зубцами T и подъемом сегмента ST в отведении aVR (22). Элевация ST в отведении aVR, когда она сопровождается либо передней элевацией ST, либо широко распространенной депрессией сегмента ST, может указывать на окклюзию LMCA.

Kanei et al (23) сообщили в исследовании 106 пациентов, что депрессия сегмента ST в отведении aVR при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на нижней стенке может прогнозировать левый огибающий инфаркт или более крупный инфаркт правой коронарной артерии с вовлечением большой заднебоковой ветви.В исследовании (24) с участием 142 пациентов с первым инфарктом миокарда передней стенки, элевация ST в отведении aVR, элевация ST в отведении V _3R не менее 1,5 мм и подъем ST в отведении V ₁ не менее 2,0 мм были связано с наличием небольшой конусной ветви, не доходящей до межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда передней стенки.

Как обсуждалось выше, отведение aVR может дать неоценимые подсказки относительно уровня и степени коронарной окклюзии и помочь ангиографу спланировать свой интервенционный подход.Кроме того, повышение ST в aVR является надежным предиктором госпитальной смерти и 90-дневных серьезных сердечных событий.

СТРЕСС-ТЕСТИРОВАНИЕ

Отведение aVR ценно при нагрузочном тестировании, поскольку оно представляет электрические силы, направленные в полость сердца. Было показано, что вызванная физической нагрузкой депрессия ST в V ₅ и сопутствующая элевация ST в aVR могут обнаруживать значительный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии у пациентов с поражением одного сосуда (25).Другое исследование (26) с участием более 100 пациентов показало, что вызванное физической нагрузкой повышение сегмента ST в отведении aVR было полезным для прогнозирования заболевания LMCA (чувствительность 92,9%, специфичность 48,6%). Было обнаружено, что подъем сегмента ST в отведении aVR во время теста с физической нагрузкой более сильно коррелировал с положительными тестами, такими как ядерная визуализация и коронарная ангиография, по сравнению с изменениями правого прекардиального отведения (27). Повышение сегмента ST в отведении aVR связано с обратимым дефектом на передней территории ПМЖВ независимо от наличия депрессии сегмента ST в других отведениях (28).

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

В случаях перикардита ЭКГ часто имеет отклонения от нормы с диффузным подъемом сегмента ST и депрессией сегмента PR в большинстве отведений. Реципрокная депрессия сегмента ST и подъем сегмента PR (признак «сустава») в отведении aVR характерны и помогают в подтверждении диагноза острого перикардита (29,30).

Электрокардиограмма 68-летней женщины через два дня после операции аортокоронарного шунтирования с небольшим выпотом в перикард на эхокардиограмме.Обратите внимание на диффузную элевацию ST, за исключением депрессии ST в aVR. Имеются данные о депрессии PR в I, II и aVL и повышении PR (признак « сустава ») в aVR

ОСТРАЯ ЭМБОЛИЗМА ЛЕГКИ

Острая тромбоэмболия легочной артерии искажает гемодинамику правых отделов сердца и приводит к различным результатам ЭКГ, включая классический S ₁ Q ₃ T ₃ паттерн (зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III и инверсия зубца T в отведении III). Считается, что повышение сегмента ST в aVR связано с острой перегрузкой правого желудочка, преходящей гипоксией из-за нарушения коронарного кровотока или повышенной потребности миокарда в кислороде (31, 32).

Электрокардиограмма 54-летней женщины с острой тромбоэмболией легочной артерии. Обратите внимание на шаблон «SIQ3T3». Дополнительные данные включают фибрилляцию предсердий, отклонение оси вправо, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в aVR и V ₁

ARRHYTHMIAS

Морфология зубца P в отведении aVR может использоваться для дифференциации предсердных тахиаритмий. Положительный зубец P в aVR во время тахикардии способствует атриовентрикулярной узловой тахикардии с повторным входом (11).Отрицательный зубец P в aVR указывает на очаговую тахикардию правого предсердия (33). Ho et al (34) обнаружили, что подъем сегмента ST в aVR во время тахикардии с узким комплексом QRS предполагает повторный вход в атриовентрикулярный канал через дополнительный путь как механизм тахикардии.

Электрокардиограммы пациента во время атриовентрикулярной узловой тахикардии (AVNRT) ( A ) и при синусовом ритме ( B ). Обратите внимание на положительный зубец P в aVR в конце комплекса QRS во время AVNRT, который отсутствует при синусовом ритме

Электрокардиограмма показывает предсердную тахикардию с проводимостью 2: 1.Обратите внимание на отрицательные зубцы P в aVR

Морфология зубца R в отведении aVR использовалась для стратификации риска пациентов с синдромом Бругада (35). У пациентов с синдромом Бругада выраженный зубец R в отведении aVR — также известный как «знак aVR» — предвещает больший риск аритмических событий () (36).

Электрокардиограмма 46-летнего мужчины с множественными синкопальными эпизодами, у которого при электрофизиологическом исследовании была обнаружена индуцибельная фибрилляция желудочков. Обратите внимание на паттерн Бругада в V ₁ и V ₂ , а также на «знак aVR» (заметный зубец R) в aVR

ТРИЦИКЛИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Передозировка трициклическими антидепрессантами является основной причиной смерти в Соединенных Штатах ( 37).Продолжительность QRS является сердечным параметром, за которым чаще всего следят в случаях передозировки трициклическими антидепрессантами, поскольку было показано, что продолжительность QRS 100 мс или более позволяет прогнозировать судороги и аритмию (38). Liebelt et al (39) в исследовании 79 пациентов с передозировкой трициклических антидепрессантов показали, что амплитуда конечного зубца R (3 мм или больше) в aVR и отношение зубца R к зубцу S в aVR являются лучшими предикторами судорог и аритмий у этих пациентов, чем интервал QRS (а) (39).

Электрокардиограмма 39-летней женщины с передозировкой трициклического антидепрессанта. Обратите внимание на синусовую тахикардию, расширение QRS, скорректированное удлинение QT и «конечный зубец R» (зубец R 3 мм или больше) в aVR

ТАБЛИЦА 2

Параметры электрокардиограммы при отравлении трициклическими антидепрессантами

ДЕКСТРОКАРДИЯ И ОБРАТНОЕ ОТВЕДЕНИЕ

При декстрокардии сердце располагается в правой части грудной клетки из-за первичный разворот первичной сердечной петли (40). Здесь зубец P, комплекс QRS и зубец T направлены вниз и вправо, а ЭКГ имеет вид отведений руки, перевернутых (10,41).Как при декстрокардии, так и при смене отведений из-за неправильного размещения отведений зубец P и комплекс QRS в отведении aVR находятся в вертикальном положении. В случае переворота отведений прекардиальный паттерн (от V ₁ до V ₆ ) является нормальным (, и). При декстрокардии () напряжение QRS постепенно снижается с V ₁ до V ₆ , поскольку отведения располагаются дальше влево от сердца в правой части грудной клетки.

Электрокардиограммы, показывающие изменение направления отведения правой руки к левой руке ( A ), изменение направления отведения правой руки к левой ноге ( B ), скорректированную электрокардиограмму ( C ) и декстрокардию ( D ).Обратите внимание, что при декстрокардии напряжение QRS постепенно уменьшается по мере того, как отведения располагаются дальше влево от сердца в правой груди

НАПРЯЖЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА

Постулируемые причины электрокардиографических изменений, связанных с напряженным пневмотораксом, включают смещение сердца, вращение сердце, острая дилатация правого желудочка и воздух в грудной полости (42,43). Стризик и Форман (44) сообщили об увеличении сегмента PR в нижних отведениях ЭКГ и депрессии сегмента PR в отведении aVR при левостороннем пневмотораксе.

СИНДРОМ ТАКОЦУБО

Стресс-индуцированная кардиомиопатия, также известная как такоцубо или синдром апикального баллона, приводит к преходящему повышению сегмента ST в отведении aVR, наряду с подъемом сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF и V. ₂ по V ₆ (45,46). Обратимое диффузное нарушение коронарной микроциркуляции, ведущее к временной глобальной ишемии миокарда, возможно, из-за выброса катехоламинов, обычно считается механизмом, вызывающим эту картину острого инфаркта миокарда (47).

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Warner et al (48) предложили новые и улучшенные электрокардиографические критерии для диагностики левого переднего полублока. Они продемонстрировали более высокую степень точности диагностики левого переднего гемоблока с использованием критериев, основанных на том факте, что пик конечного зубца R в отведении aVR происходит позже, чем пик конечного зубца R в отведении aVL, по сравнению с использованием оси QRS во фронтальной плоскости. критерии ().

Электрокардиограмма, демонстрирующая переднюю фасцикулярную блокаду слева.Обратите внимание, что конечный зубец R в aVR возникает позже, чем в aVL

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отведение aVR имеет несколько клинических применений и является полезным инструментом для интерпретации ЭКГ. Однако на это часто не обращают внимания даже опытные читатели ЭКГ. Пристальное внимание к этому отведению во время оценки ЭКГ может помочь в диагностике острой LMCA или проксимальной окклюзии ПМЖВ, влияя на время и тип терапии и прогнозируя прогноз у пациентов с острым инфарктом миокарда. Регистрация изменений в aVR может помочь в диагностике в клинических сценариях, включая тромбоэмболию легочной артерии, передозировку трициклическими антидепрессантами, декстрокардию и обратное отведение.В программах клинической подготовки необходимо учитывать важность систематической оценки всех отведений при интерпретации ЭКГ. Интересное предложение Palhm et al (49) состоит в том, чтобы принять упорядоченный, в отличие от классического, электрокардиографический дисплей отведений от конечностей (). Они продемонстрировали, что такое отображение приводит к более высокой диагностической точности за меньшее время. Тем не менее, aVR — забытое отведение — может быть полезным инструментом в диагностике и прогнозировании многих клинических синдромов.

Классические ( A ) и упорядоченные ( B ) дисплеи отведений от конечностей

ССЫЛКИ

aVR — забытый свинец

Принадлежности Расширять

Принадлежность

• ¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

Элемент в буфере обмена

Анил Джордж и др.Exp Clin Cardiol. Лето 2010 г.

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Принадлежность

• ¹ Медицинская школа Броуди, Мемориальная больница округа Питт, Гринвилл, Северная Каролина;

Элемент в буфере обмена

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Электрокардиография продолжает оставаться в центре внимания современной медицины, а электрокардиограмма (ЭКГ) остается наиболее часто назначаемым сердечным тестом.По большей части клиническое значение ЭКГ основывается на бесценной информации, которую она предоставляет при диагностике острых коронарных синдромов и сердечных аритмий. Однако ЭКГ является ценным инструментом и диагностическим средством при оценке многих других состояний, таких как перикардит и тромбоэмболия легочной артерии. Из электрокардиографических отведений aVR традиционно уделялось меньше внимания при клинической оценке ЭКГ. В настоящем исследовании обсуждаются случаи с наглядными примерами, в которых отведение aVR предоставляет ценную клиническую информацию и дает основания уделять пристальное внимание этому «забытому отведению».

Ключевые слова: Аритмия; ЭКГ; Свинцовый дисплей; aVR.

Цифры

Начальный ( A ) и…

Первоначальная ( A ) и последующая ( B ) электрокардиограмма 44-летнего ребенка…

Первичная ( A ) и последующая ( B ) электрокардиограммы мужчины 44 лет с тяжестью в груди и одышкой.Ангиограмма выявила полную проксимальную окклюзию левой передней коронарной артерии без других значимых заболеваний. Обратите внимание на большую элевацию ST в aVR, чем в V ₁ . Также обратите внимание на острейшие зубцы T в прекардиальных отведениях и аномалии ST в нижнебоковых отведениях

Электрокардиограмма женщины 71 года…

Электрокардиограмма 71-летней женщины с болью в груди.Ангиограмма выявила стеноз высокой степени…

Электрокардиограмма 71-летней женщины с болью в груди. Ангиограмма выявила стеноз высокой степени дистальной части левой главной коронарной артерии с отрывом левой передней нисходящей и огибающей коронарных артерий. Обратите внимание на элевацию ST в aVR и диффузные депрессии ST

Электрокардиограмма мужчины 54 лет…

Электрокардиограмма 54-летнего мужчины с болью в груди и коронарным анамнезом…

Электрокардиограмма 54-летнего мужчины с болью в груди и перенесшим операцию коронарного шунтирования.Ангиограмма выявила окклюзию левой главной коронарной артерии, субтотальную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии после анастамоза левой внутренней молочной артерии, устьевой стеноз трансплантата подкожной вены к тупой маргинальной артерии и диффузное умеренное заболевание правая коронарная артерия. Обратите внимание на элевацию ST в aVR, депрессии ST в передних и нижних отведениях, а также на элевацию ST в I и aVL, из-за которых создается впечатление, что есть блокада ножки пучка Гиса

Электрокардиограмма женщины 68 ​​лет…

Электрокардиограмма 68-летней женщины через два дня после аортокоронарного шунтирования с…

Электрокардиограмма 68-летней женщины через два дня после операции коронарного шунтирования с небольшим выпотом в перикард, видимым на эхокардиограмме.Обратите внимание на диффузную элевацию ST, за исключением депрессии ST в aVR. Имеются данные о депрессии PR в I, II и aVL и повышении PR (признак «сустава») в aVR

Электрокардиограмма женщины 54 лет…

Электрокардиограмма 54-летней женщины с острой тромбоэмболией легочной артерии.Обратите внимание на…

Электрокардиограмма 54-летней женщины с острой тромбоэмболой легочной артерии. Обратите внимание на шаблон «SIQ3T3». Дополнительные данные включают фибрилляцию предсердий, отклонение оси вправо, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и элевацию ST в aVR и V ₁

Электрокардиограммы пациента во время…

Электрокардиограммы пациента во время атриовентрикулярной узловой реентри-тахикардии (АВНРТ) ( A )…

Электрокардиограммы пациента во время атриовентрикулярной узловой тахикардии (AVNRT) ( A ) и в синусовом ритме ( B ).Обратите внимание на положительный зубец P в aVR в конце комплекса QRS во время AVNRT, которого нет при синусовом ритме

Электрокардиограмма, показывающая предсердную тахикардию с…

Электрокардиограмма, показывающая предсердную тахикардию с проводимостью 2: 1.Обратите внимание на отрицательные зубцы P в…

Электрокардиограмма, показывающая предсердную тахикардию с проводимостью 2: 1. Обратите внимание на отрицательные зубцы P в aVR

Электрокардиограмма мужчины 46 лет…

Электрокардиограмма 46-летнего мужчины с множественными синкопальными эпизодами, обнаруженная…

Электрокардиограмма 46-летнего мужчины с множественными синкопальными эпизодами, у которого при электрофизиологическом исследовании была обнаружена индуцибельная фибрилляция желудочков.Обратите внимание на паттерн Бругада в V ₁ и V ₂ , а также на «знак aVR» (заметный зубец R) в aVR

Электрокардиограмма 39-летней женщины…

Электрокардиограмма 39-летней женщины с передозировкой трициклического антидепрессанта.Обратите внимание на пазуху…

Электрокардиограмма 39-летней женщины с передозировкой трициклического антидепрессанта. Обратите внимание на синусовую тахикардию, расширение QRS, исправленное удлинение QT и «конечный зубец R» (зубец R 3 мм или больше) в aVR

Электрокардиограммы правой руки-левой руки…

Электрокардиограммы, показывающие изменение направления отведения правой руки к левой руке ( A ), правая рука к левой ноге…

Электрокардиограммы, показывающие изменение направления отведения правой руки к левой руке ( A ), изменение направления отведения правой руки к левой ноге ( B ), скорректированную электрокардиограмму ( C ) и декстрокардию (

Электрокардиограмма переднего отдела слева…

Электрокардиограмма, демонстрирующая переднюю фасцикулярную блокаду слева.Обратите внимание, конечный зубец R в…

Электрокардиограмма, демонстрирующая переднюю фасцикулярную блокаду слева. Обратите внимание, что окончательный зубец R в aVR возникает позже, чем в aVL

Классический ( A ) и…

Классические ( A ) и упорядоченные ( B ) дисплеи отведений от конечностей

Классические ( A ) и упорядоченные ( B ) дисплеи отведений от конечностей

Все фигурки (12)

Похожие статьи

• Зачем усложнять важную задачу? Упорядоченное отображение отведений от конечностей на электрокардиограмме в 12 отведениях и его значение для распознавания острого коронарного синдрома.

  Линдоу Т., Бирнбаум Ю., Никус К., Маан А., Экелунд Ю., Палм О. Линдоу Т. и др. BMC Cardiovasc Disord. 10 января 2019; 19 (1): 13. DOI: 10.1186 / s12872-018-0979-х. BMC Cardiovasc Disord. 2019. PMID: 30630413 Бесплатная статья PMC.

• Клиническое применение электрокардиографического отведения aVR.

  Staggs SE, Glancy DL. Staggs SE и др. J La State Med Soc.2005 ноябрь-декабрь; 157 (6): 308-17; Виктория 317. J La State Med Soc. 2005 г. PMID: 16579343

• Электрокардиографические приложения отведения aVR.

  Уильямсон К., Мэтту А., Плаутц К.Ю., Биндер А., Брэди В.Дж. Уильямсон К. и др. Am J Emerg Med. 2006 ноя; 24 (7): 864-74. DOI: 10.1016 / j.ajem.2006.05.013. Am J Emerg Med. 2006 г. PMID: 17098112 Рассмотрение.

• Электрокардиограмма в двенадцати отведениях: преимущества упорядоченного фронтального дисплея отведений, включая -aVR.

  Сгарбосса Е.Б., Барольд С.С., Пински С.Л., Вагнер Г.С., Палм О. Sgarbossa EB, et al. J Electrocardiol. 2004 июл; 37 (3): 141-7. DOI: 10.1016 / j.jelectrocard.2004.04.002. J Electrocardiol. 2004 г. PMID: 15286926

• Отображение ЭКГ в 24 отведениях для улучшенного распознавания паттернов, эквивалентных ИМпST, на ЭКГ в 12 отведениях.

  Палм У., Палм О, Вагнер Г.С.Палм У и др. J Electrocardiol. 2014 июль-август; 47 (4): 425-9. DOI: 10.1016 / j.jelectrocard.2014.04.007. Epub 2014 18 апреля. J Electrocardiol. 2014 г. PMID: 24880763 Рассмотрение.

Процитировано

• Важность отведения aVR для прогнозирования неблагоприятных сердечных событий у пациентов с некомпактной кардиомиопатией.

  Ekizler FA, Cay S, Ulvan N, Tekin Tak B, Cetin EHO, Kafes H, Ozeke O, Ozcan F, Topaloglu S, Tufekcioglu O, Aras D. Экизлер Ф.А. и др. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 Май; 25 (3): e12719. DOI: 10.1111 / anec.12719. Epub 2019 14 октября. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020. PMID: 31609051 Бесплатная статья PMC.

• Значение изменения сегмента ST в отведении aVR в диагностике основного заболевания слева в метаанализе острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

  Ли Г.К., Се Ю.П., Сюй С.В., Лан С.Дж., Сони К. Ли Г.К. и др. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019 Ноябрь; 24 (6): e12692. DOI: 10.1111 / anec.12692. Epub 2019 18 сентября. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019. PMID: 31532060 Бесплатная статья PMC.

• Прогностическое значение положительного зубца Т в отведении aVR: новый маркер неблагоприятных сердечных исходов при перипартальной кардиомиопатии.

  Ekizler FA, Cay S, Kafes H, Ozeke O, Ozcan F, Topaloglu S, Temizhan A, Aras D. Экизлер Ф.А. и др. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019 Май; 24 (3): e12631. DOI: 10.1111 / anec.12631. Epub 2019 17 января. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019. PMID: 30653267 Бесплатная статья PMC.

• Зачем усложнять важную задачу? Упорядоченное отображение отведений от конечностей на электрокардиограмме в 12 отведениях и его значение для распознавания острого коронарного синдрома.

  Линдоу Т., Бирнбаум Ю., Никус К., Маан А., Экелунд Ю., Палм О. Линдоу Т. и др. BMC Cardiovasc Disord. 10 января 2019; 19 (1): 13. DOI: 10.1186 / s12872-018-0979-х. BMC Cardiovasc Disord. 2019. PMID: 30630413 Бесплатная статья PMC.

• Полезность вертикального зубца T в отведении aVR для прогнозирования краткосрочного прогноза пациентов с ишемическим инсультом.

  Ян Х.Дж., Лю X, Цюй С, Ши С.Б., Ян Б.Ян Х.Дж. и др. Chronic Dis Transl Med. 2018 5 марта; 4 (3): 192-198. DOI: 10.1016 / j.cdtm.2018.01.004. eCollection 2018 сен. Chronic Dis Transl Med. 2018. PMID: 30276366 Бесплатная статья PMC.

Отведение aVR: забытое 12-е отведение

Расширенные отведения (aVR, aVF и aVL) были разработаны для получения более локализованной информации, смотрящей на правую, нижнюю и левую части сердца соответственно.В частности, отведение aVR получает информацию из правой верхней части сердца. Он также дает обратную информацию о левой боковой стороне сердца, которая уже покрыта отведениями aVL, I, II, V5 и V6. Это основная причина, по которой отведение aVR было забыто.

Какова чувствительность и специфичность aVR отведения для окклюзии левой коронарной артерии (LMCA)?

Заключение: Элевация ST> 0.05 мВ в aVR имеет ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 68-91% и СПЕЦИФИЧНОСТЬ 73-80% .

Предсказывает ли подъем ST в отведении aVR клинический исход?

• Повышение ST aVR (0,15 мВ) предсказывает смерть с чувствительностью 75% и специфичностью 75% ¹
• Повышение ST aVR (0,05 — 0,1 мВ) связано со смертью 8,6%
• Повышение ST aVR (> 0,1 мВ), ассоциированного со смертью 19,4% (1,3% без элевации ST aVR) ⁴
• СМЕРТНОСТЬ при элевации ST aVR (0.05 мВ) 30,2% против отсутствия элевации ST в aVR 12,2% ⁵

Заключение: Элевация ST в отведении aVR имеет ПОВЫШЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ по сравнению с отсутствием элевации ST в отведении aVR.

Как лучше всего лечить элевацию ST в отведении aVR?

• В нескольких исследованиях указывается, что трехлетний уровень смертности составляет 50% при медикаментозном лечении и 36% при ЧКВ, утверждая, что хирургическое вмешательство (АКШ) является методом выбора.
• В настоящее время существует несколько новых исследований, посвященных изучению стентов, ускользающих от лекарств (DES) в качестве альтернативы:

• В настоящее время проводится исследование EXCEL (оценка эффективности реваскуляризации левого главного ствола Xience Prime по сравнению с операцией шунтирования коронарной артерии) и набор пациентов и, надеюсь, даст нам более четкий ответ.

Заключение: До сих пор не ясно, кого лучше лечить с помощью ЧКВ, а не АКШ при окклюзии LMCA.

Последние мысли

Отведение aVR — это забытое, но ценное отведение, которое позволяет прогнозировать окклюзию LMCA и дает прогностическую информацию. Лучшее лечение окклюзии LMCA все еще неясно (ЧКВ или АКШ).

Дополнительная литература

1. Chieffo A et al. 5-летние результаты после чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стента с лекарственным покрытием по сравнению с шунтированием коронарной артерии при незащищенных поражениях левой главной коронарной артерии: опыт Милана.JACC Cardiovas Interv 2010 июнь; 3 (6): 595 — 601. PMID: 20630452
2. Накамура К. и др. Значение подъема сегмента ST в отведении aVR. Arch Intern Med 2012 март; 172 (5): 389. PMID: 22412103
3. Карта PV на 5 вещей, которые следует учитывать при ненормальном отведении AVR

Изображения 1, 3

1.

2.

3.

4.

5.

Abbase AH, ALjubawii AA. Значение подъема сегмента ST в отведении aVR при остром переднем инфаркте миокарда. Медицинский журнал Вавилона . 2011; 8 (4): 490-496. http://www.iasj.net/iasj?func=fulltext&aId=32167.[Источник]

(PDF) aVR — Забытое отведение

aVR — забытое отведение

Exp Clin Cardiol Том 15 № 2 2010 e43

ССЫЛКИ

1. Валлер AD. Демонстрация на человеке электромоторных изменений

, сопровождающих биение сердца. J. Physiol 1887; 8: 229-34.

2. Барольд СС. Виллем Эйнтховен и рождение клинической электрокардиографии

сто лет назад. Карта Electrophysiol Rev

2003; 7: 99-104.

3.Фиш К. Столетие струнного гальванометра и электрокардиограммы

. Дж. Ам Колл Кардиол 2000; 36: 1737-45.

4. Берч Г.Е., ДеПаскуале, Н.П. История электрокардиографии.

Сан-Франциско: Норман, 1990.

5. Хан МИГ. Энциклопедия болезней сердца. Берлингтон: Elsevier

Academic, 2006.

6. Уилсон Ф. Н., Джонстон Ф. Д., Маклеод АГ, Баркер П. С..

Электрокардиограммы, которые представляют изменения потенциала одиночного электрода

.Am Heart J 1934; 9: 447-58.

7. Burch GE. История прекардиальных отведений в электрокардиографии.

Eur J Cardiol 1978; 8: 207-36.

8. Голдбергер Э. V, V и V отведения: упрощение стандартной электрокардиографии

отведений. Am Heart J 1942; 24: 378-96.

9. Уилсон Ф. Н., Джонстон Ф. Д., Розенбаум Ф. Ф. и др. Прекардиальная ЭКГ

. Am Heart J 1944; 27: 19-85.

10. Шамрот Л., Шамрот К. Введение в

Электрокардиография.Oxford: Blackwell Scientific, 1990.

11. Gorgels APM, Engelen DJM, Wellens HJJ. Отведение aVR, в основном

, игнорируемое, но очень ценное отведение в клинической электрокардиографии.

J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1355-6.

12. Палм США, Палм О., Вагнер Г.С. Стандартная ЭКГ в 11 отведениях:

Пренебрежение отведением aVR в классическом отображении отведений от конечностей.

J Электрокардиология 1996; 29: 270-4.

13. Foster DB. Электрокардиография в двенадцати отведениях: теория и интерпретация

.Нью-Йорк: Springer, 2007.

14. Энгелен Д. Д., Горгельс А. П., Cheriex EC и др. Значение электрокардиограммы

в локализации места окклюзии в левой передней

нисходящей коронарной артерии при остром переднем инфаркте миокарда.

J Am Coll Cardiol 1999; 34: 389-95.

15. Ямаджи Х., Ивасаки К., Кусачи С. и др. Прогнозирование острой обструкции левой коронарной артерии

с помощью электрокардиографии в 12 отведениях.

Элевация сегмента ST в отведении aVR с меньшей элевацией сегмента ST

в отведении V (1).Дж. Ам Колл Кардиол 2001; 38: 1348-54.

16. Гайтонде Р.С., Шарма Н., Али-Хасан С., Миллер Дж. М., Джаячандран СП,

Калария В.Г. Прогнозирование значительного стеноза левой главной коронарной артерии

по электрокардиограмме в 12 отведениях у пациентов со стенокардией покоя

и прекращением терапии клопидогрелом.

Am J Cardiol 2003; 92: 846-8.

17. Косуге М., Кимура К., Исикава Т. и др. Предикторы левого главного или

трехсосудистого поражения у пациентов с острыми коронарными синдромами

с не подъемом сегмента ST.Am J Cardiol 2005; 95: 1366-9.

18. Косуге М., Кимура К., Исикава Т. и др. Комбинированная прогностическая ценность

сегмента ST в отведении aVR и тропонина Т при поступлении при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST

. Ам Дж. Кардиол

2006; 97: 334-9.

19. Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J.

Прогностическое значение aVR отведения у пациентов с первым не-сегментом ST

острый инфаркт миокарда.Циркуляция 2003; 108: 814-9.

20. Котоку М., Тамура А., Абэ Ю., Кадота Дж. Детерминанты уровня

сегмента ST в отведении aVR в остром инфаркте миокарда передней стенки

с подъемом сегмента ST. Журнал Электрокардиол 2009; 42: 112.

21. Котоку М., Тамура А., Эйб Й., Кадота Дж. Значимость выраженного зубца Q

в отведении отрицательного aVR (–aVR) при остром инфаркте миокарда

. J Electrocardiol 2010; 43: 215-9.

22. Никус К.С., Эскола М.Дж.Картины электрокардиограммы при острой окклюзии левой основной

коронарной артерии. J Electrocardiol 2008; 41: 626-9.

23. Каней Ю., Шарма Дж., Диван Р. и др. Депрессия сегмента ST в aVR

как предиктор виновной артерии и размера инфаркта в острой нижней стенке

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. J Электрокардиол

2010; 43: 132-5.

24. Zhong-qun Z, Wei W, Chong-quan W, Shu-yi D, Chao-rong H,

Jun-feng W. Острый инфаркт миокарда передней стенки с повышением

сегмента ST в отведении V3R, V1 или aVR:

Электрокардиографические и ангиографические корреляции.J Электрокардиол

2008; 41: 329-34.

25. Михаэлидес А.П., Псомадаки З.Д., Рихтер Д.Д. и др. Значимость

индуцированных физической нагрузкой одновременных изменений сегмента ST в aVR отведения и

V5. Int J Cardiol 1999; 71: 49-56.

26. Тунец КатирчибасИ М, Толга Кочум Х, Текин А. и др. Упражнение

индуцировало подъем сегмента ST в отведениях aVR и V1 для прогноза

основного заболевания слева. Int J Cardiol 2008; 128: 240-3.

27. Бейни К.Р., Калиа Н., Картер Д. и др.Правые прекардиальные отведения и aVR отведений

при нагрузочной электрокардиографии: меняют ли результаты теста

? Энн Неинвазивная электрокардиология 2006; 11: 247-52.

28. Neill J, Shannon H, Morton A, Muir A, Harbinson M, Adgey J.

Повышение сегмента ST в отведении aVR во время нагрузочного тестирования связано

со стенозом ПМЖВ. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 338-45.

29. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Сердце Браунвальда

Болезнь: Учебник сердечно-сосудистой медицины.Филадельфия:

Saunders, 2004.

30. Spodick DH. Острый перикардит: современные концепции и практика.

JAMA 2003; 289: 1150-3.

31. Spodick DH. Электрокардиографические ответы на легочную эмболию

: механизмы и источники вариабельности. Am J Cardiol

1972; 30: 695-9.

32. Шрирам Н., Cheriex EC, Smeets JLRM, Gorgels AP, Wellens HJJ.

Значение электрокардиограммы в 12 отведениях при поступлении в больницу в

диагностике тромбоэмболии легочной артерии.