Коронарное шунтирование через малый доступ бесплатно по полису ОМС

Ровно 24 года назад, в ноябре 1996-го, вся Россия следила за историей болезни президента Бориса Ельцина. Ему выполняли коронарное шунтирование — операцию на сердце, которая спасает жизнь при значительном сужении сосудов. В ту пору это было тяжелое вмешательство с долгим восстановлением. Как изменилась операция за последнее десятилетие и благодаря чему она стала менее травматичной, в этом обзоре.

Эксперт: Олег Юрьевич Пиданов, к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург ГКБ им. И.В. Давыдовского.

Что такое коронарное шунтирование?

Коронарное шунтирование (КШ) — это создание кровотока в обход коронарных артерий, пораженных атеросклерозом или кальцинозом. Делается это при помощи шунтов — собственных здоровых сосудов пациента. Методике больше 80 лет, и это одна из самых распространенных операций на сердце. Ее также называют «операцией президентов»: шунтирование выполнялось не только Борису Ельцину, но и Биллу Клинтону, Виктору Черномырдину, а также звездам, например Дэвиду Боуи.

Несмотря на прекрасные результаты — восстановление питания миокарда, продление жизни, — у коронарного шунтирования всегда был минус: это большая хирургическая травма. Она сопряжена с разрезом грудины, иногда — с разрезами на ногах (для извлечения здоровых сосудов), требует многомесячного восстановления и оставляет большие шрамы. Однако в последние годы получили распространение минимально инвазивные операции КШ, операции на работающем сердце. В каких случаях то и другое возможно, расскажем дальше.

Как делают коронораное шунтирование?

Если раньше для доступа к сердцу вскрывали грудную клетку, то с появлением специального оборудования и видеокамер это перестало быть необходимым. При миниинвазивной операции между 4 и 5 ребрами (чуть ниже соска) делается разрез шириной 8-10 см. Через него и осуществляется доступ к сердцу. Следующий шаг зависит от того, какая вена будет играть роль трансплантата.

Венозный шунт

Берется здоровый участок вены из конечности пациента (бедра, голени). Раньше для этого делался длинный «лампасный» разрез, но сейчас, с внедрением эндоскопических технологий, достаточно двух проколов. Далее один конец шунта подшивается к аорте, другой — к коронарной артерии ниже пораженного участка.

Артериальный шунт

Используется внутренняя грудная артерия. Она вшивается в коронарную артерию ниже места «закупорки».

При установке венозного шунта здоровый сосуд обычно берется из нижней конечности пациента.

После наложения каждого шунта выполняется контроль качества при помощи особого ультразвукового аппарата — флоуметра. Он позволяет оценить кровоток и понять, насколько качественно была выполнена операция.

Минимально инвазивное коронарное шунтирование имеет такую же эффективность, что и обычное. Поэтому всегда, когда это возможно, мы стремимся делать операцию через малый доступ, без большого разреза. Это возможно при шунтировании и трех, и четырех сосудов. Тем не менее, хотя и довольно редко, есть и ограничения для миниинвазивного доступа, связанные с индивидуальными особенностями пациента.

Реабилитация после шунтирования через малый доступ

Длится операция около трех часов. Уже на следующий день человек может вставать, двигаться, спать на боку. У таких пациентов нет риска расхождения швов и костных структур, да и болевой синдром гораздо слабее, чем при обычном коронарном шунтировании. Обычно выписка из стационара происходит через неделю, еще 2-3 недели надо соблюдать щадящий режим нагрузок, чтобы дать сердцу и всему организму восстановиться. И через 6 недель после операции можно возвращаться к полноценной жизни, заниматься физкультурой, ездить на велосипеде и так далее.

Коронарное шунтирование по полису ОМС

Сделать коронарное шунтирование, в том числе с миниинвазивным доступом, можно по программе ОМС.

Высокотехнологичная помощь в ГКБ им. Давыдовского доступна не только жителям столицы, но и пациентам из других регионов. Все, что требуется, — справка с установленным диагнозом и заявка на нашем сайте. Далее с вами свяжутся консультанты, и пригласят на обследование в больницу, после чего врач предложит тактику лечения.

ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ

Шунтирование или стентирование?

Пациенты с поражением коронарных артерий могут задаваться вопросом: зачем делать «более сложное» шунтирование, если можно восстановить проходимость сосудов с помощью баллона или стента, вообще без каких-либо разрезов грудной клетки? По словам Олега Юрьевича Пиданова, ангиопластика и стентирование (так называются чрескожные операции для восстановления просвета сосудов) чаще делаются при поражении одного-двух сосудов, редко — трех. Тогда как при коронарном шунтировании операция выполняется сразу на всех пораженных сосудах, даже если их три-четыре.

Также имеет значение, какая именно артерия поражена. Если это ствол левой коронарной артерии — самый важный сосуд, питающий сердце, — то рекомендовано коронарное шунтирование. Если имеется острый инфаркт миокарда, то первое слово за ангиопластикой. Словом, выбор метода — очень сложный вопрос, и каждый случай рассматривается индивидуально. Также есть гибридные методики — сочетание стентирования коронарных артерий с шунтированием.

Срок жизни шунта

То, насколько долго будет работать шунт, зависит от нескольких факторов. Во-первых, от его типа: шунт из внутренней грудной артерии остается проходимым в течение 12-15 лет у 93% пациентов, венозный — у 50-60%. Но это не значит, что артериальные шунты «хорошие», а венозные — «плохие». Срок жизни шунта во многом зависит от того, в какое русло его пришили: если диаметр целевого сосуда очень маленький, абсолютно у любого шунта будет больше рисков закрыться.

Мы всегда стараемся максимально использовать внутренние грудные артерии. Но их всего две, и сделать 3-4 шунта только из внутренних грудных артерий невозможно. Кроме того, правая артерия ограничена по своей длине.

Аппарат искусственного кровообращения: за и против

Долгие годы коронарное шунтирование выполнялось только при искусственном кровообращении, чтобы хирург мог должным образом выполнить операцию и, что особенно важно, правильно наложить анастомоз (место соединения шунта и коронарной артерии).

Сейчас есть возможность выполнять операцию на работающем сердце, без подключения аппарата искусственного кровообращения.

Аппарат искусственного кровообращения.

Пациентам часто кажется, что такая операция наименее опасная, но, по словам Олега Юрьевича Пиданова, у каждой методики есть плюсы и минусы.

Операции на работающем сердце показаны людям с крайне тяжелым поражением аорты, когда к ней невозможно подключить аппарат искусственного кровообращения. Также эта методика используется при таких заболеваниях органов и систем, когда искусственное кровообращение значительно повышает риски операции. Таких пациентов, на самом деле не так много. Любую дискуссию, которую ведут хирурги или пациенты по этому поводу, я могу закончить одной фразой: в США только 10% операций в 2019 году было выполнено на работающем сердце, остальные – с использованием АИК. Нет смысла спорить, надо понять одно: с АИК хирургу комфортнее оперировать, он делает это качественнее — а значит, шунты будут служить дольше.

Сколько живут после коронарного шунтирования?

При коронарном шунтировании, как и при ангиопластике, врачи не устраняют причину поражения коронарных артерий — атеросклероз. Это системное заболевание, которое имеет много факторов риска и вариантов развития. И, конечно, оно может прогрессировать.

Но мы даем пациенту второй шанс: если он неправильно питался, курил, мало двигался, что довело его до атеросклероза коронарных артерий и операционного стола, то, сделав коронарное шунтирование, он получает продление жизни и возможность если не все исправить, то хотя бы попытаться устранить патологические факторы риска. Вторичная профилактика очень важна: правильное питание, отказ от курения, режим сна и отдыха, медикаментозная терапия.

Материал подготовлен совместно с экспертом: О.Ю. Пидановым,
к.м.н., врачом сердечно-сосудистым хирургом ГКБ им. И.В. Давыдовского.

Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»

Что такое аортокоронарное шунтирование

АКШ — это хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. При этой хирургической манипуляции вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.

Разрез, обеспечивающий доступ к сердцу, будет выполнен по середине грудной клетки, он пройдёт по средней линии грудины. Второй разрез или разрезы, обычно выполняют на ногах. Именно там хирурги возьмут отрезок вены, которая будет использована для шунтирования. Вены с ног берутся не во всех случаях, но очень часто. Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно «чистыми», не пораженными атеросклерозом. Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма. Наконец, после взятия отрезка вены с ноги, обычно не возникает каких либо проблем в дальнейшем. Кровообращение не нарушается. В первые недели после операции у больного может немного побаливать нога, особенно при ходьбе или длительном стоянии. Со временем это неудобство проходит, и больной чувствует себя совершенно нормально.

Наиболее частым и предпочтительным для шунтирования используется внутренняя грудная и лучевая артерии. Это обеспечивает более полноценное функционирование шунта (его функциональность и долговечность). Одной из таких артерий является лучевая артерия руки, она располагается на внутренней поверхности предплечья ближе к большому пальцу. В случае если Вам предложат использовать данную артерию, Ваш доктор проведет дополнительные исследования, исключающие возникновение каких либо осложнений связанных с забором данной артерии. Поэтому один из разрезов может располагаться на руке обычно на левой. Внутренняя грудная артерия берется из под грудины, обычно левая, но в некоторых случаях используются правая и левая ВГА. Достаточный ее диаметр и отсутствие атеросклеротического поражения определяется при проведении коронарографии.

Разновидности коронарного шунтирования

• С применением искусственного кровообращения

• Без искусственного кровообращения с применением «стабилизатора» для шунтирования

• Без искусственного кровообращения с применением «стабилизатора» для шунтирования из минидоступа.

Выбор оперативного вмешательства определяется после проведения коронарографии и экспертной оценки степени поражения коронарных артерий сердца. При мультифокальном (множественном) поражении коронарных артерий сердца, в том числе, в случаях сочетанной патологии сердца (наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, врожденного или приобретенного порока сердца требующего хирургической коррекции), операции проводятся исключительно с применением искусственного кровообращения.

Преимущества выполнения АКШ через меньший разрез 

• Лучшая возможность для пациента откашливаться и глубже дышать после операции.

• Меньше кровопотеря

• Пациент испытывает меньшие болевые ощущения и дискомфорт после операции

• Снижается вероятность инфицирования

• Более быстрое возвращение к нормальной активности

АКШ с искусственным кровообращением

Традиционное АКШ выполняется путем срединной стернотомии ( разрез на середине груди).

Во время выполнения операции, сердце останавливают.

Для осуществления искусственного кровообращения (остановка сердечной деятельности) к сердцу присоединяются канюли, которые соединяются с контуром аппарата искусственного кровообращения. На период основного этапа операции вместо сердца будет работать аппарат сердце-легкие (аппарат искусственного кровообращения), который обеспечивает кровообращение во всем организме. Кровь пациента поступает в аппарат искусственного кровообращения, где происходит газообмен, кровь насыщается кислородом, и далее по трубкам доставляется пациенту. Кроме того, кровь при этом фильтруется, охлаждается или согревается, для поддержания требуемой температуры пациента. Искусственным кровообращением (остановкой, запуском сердца и метаболической коррекцией во время ИК) управляет врач перфузиолог.

В период искусственного кровообращения хирург создает анастомоз между веной и коронарной артерией ниже её стеноза. Затем восстанавливается сердечная деятельность и противоположный конец вены пришивается к аорте. После шунтирования всех коронарных артерий, постепенно прекращают искусственное кровообращение. Продолжительность операции зависит от её сложности и индивидуальных особенностей пациента. Поэтому невозможно заранее точно сказать, сколько времени продлится та или иная операция. Закономерно, чем больше артерий необходимо шунтировать, тем дольше будет длиться операция. 

Без искусственного кровообращения.

Хорошая хирургическая техника и медицинское оборудование позволяют хирургу выполнять АКШ на работающем сердце. При этом можно обойтись без применения искусственного кровообращения при традиционной хирургии на коронарных артериях. Для выполнения такой операции применяется специальное оборудование, позволяющее уменьшить колебания сердца при шунтировании коронарных артерий. Для анастомозов применяется вена, либо внутренняя грудная артерия.  В этом случае искусственное кровообращение не используется. При данном способе возможна операция из мини доступа (торокотомный доступ).

Преимущества операций АКШ без искусственного кровообращения 

• Меньшая травма крови

• Снижение риска развития вредных эффектов ИК

• Более быстрое возвращение к нормальной активности

Физиология шунтирования – Интернет-приложение

Определение

Шунтирующее поражение – это поражение, при котором кровь перетекает из одного круга кровообращения в другой (чаще всего из системного в легочный артериальный) в предсердии, желудочке, артериальном или венозном кровообращении. Физиология зависит от места шунтирования. Шунтирование на уровне предсердий

• Шунтирование на уровне предсердий происходит при дефектах на уровне предсердий, включая дефекты межпредсердной перегородки, а также аномалии системных или легочных вен (например, дефект венозного синуса).
• Большинство пороков предсердий приводят к сбросу крови слева направо (поскольку правый желудочек более податлив, чем левый). Это означает, что часть крови (так называемая фракция шунта), которая должна была пройти через митральный клапан, вместо этого направляется в правое предсердие. Поскольку шунтирование в этом случае происходит выше уровня желудочков (претрикуспидально), шунтируемая кровь перекачивается правым желудочком. Другими словами, гемодинамический эффект шунтирования на уровне предсердий заключается в объемной нагрузке правого желудочка. Во многих случаях это хорошо переносится в детстве, поскольку нагрузка на малое кровообращение связана исключительно с объемом, а не с давлением и объемом. Однако, если ее не устранить, эта объемная нагрузка в конечном итоге приводит к дилатации и дисфункции правого желудочка, а также к реактивной легочной гипертензии и отеку легких.
• В некоторых случаях ДМПП (или фенестрации на уровне предсердий) шунтируют справа налево (от RA до LA). В большинстве случаев это благоприятное явление, сохраняющее преднагрузку ЛЖ в обстоятельствах, в которых она могла бы быть нарушена. Например, пациент с TOF или PA/IVS с рестриктивной физиологией правого желудочка может без проблем перекачивать 90% сердечного выброса через малый круг кровообращения; наличие фенестрированного ДМПП позволяет шунтировать оставшиеся 10% в ЛП. Это также может произойти у пациента с фенестрированным Фонтеном, при котором шунтирование справа (путь Фонтена) налево (общее предсердие) сохраняет сердечный выброс в случаях повышенного легочного сопротивления. Это снижает легочный кровоток (т. е. отношение Qp/Qs <1) и вызывает (обычно) легкую и хорошо переносимую гипоксемию. Напомним, что вдыхание гипероксического газа (FiO2>21%) увеличивает долю растворенного кислорода в легочных венах, что может оксигенировать деоксигенированную шунтированную кровь; по этой причине пациент, который имел бы сатурацию 92% в комнатном воздухе из-за предсердного шунтирования будет иметь 100% сатурацию при 100% кислороде. Шунтирование на уровне желудочков
• Шунтирование на уровне желудочков происходит в желудочках между атриовентрикулярными клапанами и полулунными клапанами. Это происходит на фоне дефекта межжелудочковой перегородки.
• Когда размер ДМЖП приближается к размеру аортального клапана или превышает его, дефект, как правило, не является рестриктивным. Несколько небольших ДМЖП также могут создавать одну и ту же физиологию. И наоборот, большой ДМЖП иногда может быть обтурирован тканью трехстворчатого клапана или трабекулами ПЖ.
• Физиологически нерестриктивные ДМЖП — это те, которые не допускают существования градиента между ЛЖ и ПЖ, так что ЛЖП=ПЖП. При отсутствии стеноза аорты или клапана легочной артерии систолическое давление в аорте = легочная артерия. Это создает комбинированную нагрузку давлением и объемом на легочную циркуляцию, которая обычно вызывает клиническую сердечную недостаточность в более раннем возрасте, чем изолированный шунт на уровне предсердий.
• У пациентов с нерестриктивным ДМЖП давление в ПЖ по определению является системным. В этих случаях РВП нельзя использовать для оценки сопротивления малого круга кровообращения. Вместо этого направление шунтирования на уровне желудочка используется для понимания сопротивления в малом круге кровообращения (включая правый желудочек, легочный клапан, основную и ответвленную легочную артерию и fPVR) и большом круге кровообращения (включая субаортальную область, аортальный клапан, супрааортальную область). и системный кровоток). Если у пациента десатурация, это может указывать на сброс крови из правого на левый желудочек (если нет внутрилегочного и предсердного шунтирования).
• В ДМЖП, которые текут слева направо в систолу (т. е. ЛЖ->ПЖ->ЛП), ПЖ служит каналом, и ударная работа для фракции шунта выполняется ЛЖ. Чтобы перекачать 1 сердечный выброс через аортальный клапан, ЛЖ должен перекачать фракцию шунта + сердечный выброс. ПВ перекачивает только то, что возвращается из большого круга кровообращения через ТВ. Таким образом, со временем ДМЖП приводят к LVVO, дилатации LV и кардиомегалии. RVVO может дополнительно возникать с течением времени из-за диастолического шунтирования LV-> RV.
• ДМЖП, которые текут справа налево в систолу, как правило, не создают объемной нагрузки желудочков, поскольку не тратится впустую ударная работа, чтобы обеспечить единый сердечный выброс для организма. Вместо этого легочный кровоток уменьшается, вызывая гипоксемию.

Артериальное шунтирование

• Артериальное шунтирование может происходить через любое анатомическое соединение между аортой и легочной артерией, такое как ОАП, переднезаднее окно, БТ-шунт, ALCAPA, полушарие или артериальный ствол. Подобно ДМЖП, шунты артериального уровня создают объемную нагрузку на системный желудочек, который должен перекачивать 1 сердечный выброс (к тканям) + фракция шунта.
• Как и при ДМЖП, такие шунты могут быть рестриктивными или нерестриктивными (в этом случае PA=давление Ao и, следовательно, RV=систолическое давление LV). Поток Ао в легочную артерию может возникать на протяжении всего сердечного цикла, а нерестриктивные дефекты обычно вызывают увеличение легочного кровотока и давления в легочной артерии. Во время диастолы желудочков повышается эластичность легочных и системных артерий, что способствует легочной гиперциркуляции, что еще больше усугубляет легочную гиперциркуляцию.
• Аортально-легочные шунты могут нарушить системный кровоток из-за попадания в малый круг кровообращения. Это может поставить под угрозу коронарное, мозговое, мезентериальное, почечное и другие кровообращения и вызвать связанные с ними ишемические осложнения. Лигирование больших шунтов (когда это возможно) обычно вызывает значительное повышение артериального давления, перфузии и гемодинамической стабильности.
• Аортальная или легочная регургитация аналогичным образом вызывает объемную нагрузку на их желудочек, получающий объем регургитации, и может аналогичным образом снижать сердечный выброс.

Нравится:

Нравится Загрузка. ..

Что такое шунт? Понятия о центральных шунтах и ​​эффективном кровотоке и способ графического представления циркуляторных величин и их взаимосвязей

. 1980; 28:1-32.

П Зеттерквист

• PMID: 6929619

П Зеттерквист. Ups J Med Sci Suppl. 1980.

. 1980; 28:1-32.

Автор

П Зеттерквист

• PMID: 6929619

Абстрактный

Терминология, обычно используемая при описании аномальных паттернов кровотока у пациентов с врожденными пороками сердца, применима только в случае простых аномальных коммуникаций при нормальной анатомии сердца. В более сложных случаях выражения недвусмысленны и поясняют только при дополнительной квалификации, но тогда терминология становится громоздкой. Многое можно было бы прояснить, рассматривая комбинированный желудочковый выброс как состоящий из четырех компонентов: два основных и равных по размеру; они составляют эффективный приток крови к системному и легочному артериальному дереву из легочных и системных вен соответственно. Два других являются рециркуляционными системными и легочными потоками и могут существовать или не существовать; их можно назвать синими и красными шунтами соответственно. Здесь «шунт» определяется как обход капиллярной системы, которому предназначен данный кровоток. Красный и синий шунты являются центральными, в отличие от периферических, где обходные пути соединяют артерии и вены в одном из двух кругов кровообращения. Принятие концепций центральных шунтов и эффективного кровотока, как они определены здесь, облегчит рациональный и последовательный количественный анализ кровообращения в отдельных случаях, независимо от изменений в анатомии сердца. Это также позволило бы представить в легко понятных диаграммах величины и взаимосвязи таких величин, как потребление кислорода, кислородная емкость крови и содержание кислорода в крови в магистральных сосудах, соединяющих сердце и оба круга кровообращения, комбинированный желудочковый выброс и его компоненты, средний перепад давления в малом круге кровообращения и сопротивление легочных сосудов. Предложена графическая заготовка для такого представления и показано ее применение в случаях с центральными шунтами и без них.

Похожие статьи

• Переход от эмбрионального к неонатальному кровообращению: нормальные реакции и последствия для младенцев с сердечными заболеваниями.

  Фридман А.Х., Фэйи Дж.Т. Фридман А.Х. и соавт. Семин Перинатол. 1993 апр; 17(2):106-21. Семин Перинатол. 1993. PMID: 8327901 Обзор.

• Фик простой-шунт жесткий: комментарии к простым шунтам.

  Керн М.Ю. Керн М.Дж. Катетер Cardiovasc Interv. 2010 1 июля; 76 (1): 143-4. doi: 10.1002/ccd.22668. Катетер Cardiovasc Interv. 2010. PMID: 20578220 Аннотация недоступна.

• Многомасштабное моделирование сердечно-сосудистой системы: приложение к изучению легочной и коронарной перфузии при одножелудочковом кровообращении.

  Лагана К., Балоссино Р., Мильявакка Ф., Пеннати Г., Бове Э.Л., де Леваль М.Р., Дубини Г. Лагана К. и др. Дж. Биомех. 2005 май; 38 (5): 1129-41. doi: 10.1016/j.jbiomech.2004.05.027. Дж. Биомех. 2005. PMID: 15797594

• Двумерная эхокардиографическая оценка системно-легочных шунтов у детей раннего возраста с цианотическим поражением сердца.

  Йошино М.