Site Loader

Содержание

Содержание раздела «Теоретические основы электротехники»

История формирования ТОЭ

Основные понятия электрических цепей

 

Постоянный ток

Электрические цепи постоянного тока
Пример расчета цепей постоянного тока
Элементы электрических цепей и схем
Схемы замещения источников энергии
Закон Ома для участка цепи с ЭДС
Баланс мощностей для простой неразветвленной цепи
Законы Кирхгофа и их применение
Топологические графы
Законы Кирхгофа в матричной форме
Метод узловых потенциалов
Метод контурных токов
Уравнения цепи в матричной форме
Расширенные узловые уравнения
Преобразования в линейных электрических схемах
Принцип наложения (суперпозиции)
Свойство взаимности
Входные и взаимные проводимости, коэффициенты передачи
Принцип компенсации. Зависимые источники
Общие замечания о двухполюсниках и многополюсниках
Линейные соотношения между напряжениями и токами
Теорема о взаимных приращениях токов и напряжений
Принцип эквивалентного генератора
Передача энергии от активного двухполюсника к пассивному

 

Расчет цепей при синусоидальных токах

Последовательное соединение приемников
Параллельное соединение приемников
Смешанное соединение приемников
Разветвленные цепи
Топографические диаграммы
Дуальность электрических цепей
Комплексные частотные характеристики

 

Цепи переменного тока

Электрические цепи переменного тока
Расчет цепей переменного тока
Символический метод расчета цепей переменного тока
Переменные токи
Понятие о генераторах переменного тока
Синусоидальный ток
Действующие ток, ЭДС и напряжение
Изображение синусоидальных функций времени векторами и комплексными числами
Сложение синусоидальных функций времени
Электрическая цепь и ее схема
Последовательное соединение резистивного, индуктивного и емкостного элементов
Сопротивления
Разность фаз напряжения и тока
Напряжение и токи при параллельном соединении
Проводимости
Пассивный двухполюсник
Мощности
Мощности резистивного, индуктивного и емкостного элементов
Баланс мощностей
Знаки мощностей и направление передачи энергии
Определение параметров пассивного двухполюсника
Условия передачи максимальной мощности
Понятие о поверхностном эффекте и эффекте близости
Параметры и эквивалентные схемы конденсаторов
Параметры и эквивалентные схемы катушек индуктивности и резисторов

 

Резонансные явления

Резонансные явления в электрических сетях
Вынужденные и свободные колебания
Резонанс в последовательном контуре
Частотные характеристики и резонансные кривые последовательного контура
Резонансные явления при изменении параметров контура
Резонанс в параллельном контуре
Частотные характеристики параллельного контура
Понятие о резонансе в сложных цепях

 

Элементы теории графов и ее применение

Основные понятия и определения
Применение топологических уравнений для построения сигнальных графов
Применение сигнальных графов для расчета передаточных функций
Применение матриц и сигнальных графов к расчету соединений четырехполюсников

 

Общая характеристика нелинейных цепей и методов их расчета

Нелинейные электрические и магнитные цепи
Нелинейные двухполюсники и четырехполюсники
Определение рабочих точек на характеристиках нелинейных двухполюсников и четырехполюсников
Схема замещения нелинейного четырехполюсника для переменной составляющей тока и ее параметры
Явления в нелинейных иепях постоянного и переменного токов
Методы расчета нелинейных цепей
О применимости методов расчета и принципов линейной электротехники к нелинейным цепям
Аналитическое описание нелинейных характеристик

 

Цепи с взаимной индуктивностью

Индуктивно связанные элементы цепи
Электродвижущая сила взаимной индукции
Последовательное соединение индуктивно связанных элементов цепи
Параллельное соединение индуктивно связанных элементов цепи
Расчеты разветвленных цепей при наличии взаимной индуктивности
Эквивалентная замена индуктивных связей
Передача энергии между индуктивно связанными элементами цепи
Резонанс в индуктивно связанных контурах

 

Четырехполюсники и многополюсники

Четырехполюсники и их уравнения
Режимы четырехполюсников
Коэффициенты четырехполюсников
Эквивалентные схемы четырехполюсников
Характеристические (вторичные) параметры пассивных четырехполюсников
Цепные схемы соединения четырехполюсников
Эксплуатационные параметры четырехполюсников
Активные автономные четырехполюсники
Многополюсники
Операционный усилитель
Обратная связь

 

Годографы

Годографы. Комплексные уравнения прямой и окружности
Круговые диаграммы неразветвленной цепи и активного двухполюсника
Круговые диаграммы разветвленных цепей
Частотные годографы

 

Переходные процессы

Переходные процессы в электрических цепях
Законы коммутации
Переходный, установившийся и свободный процессы
Короткое замыкание rL-цепи
Включение rL-цепи на постоянное напряжение
Включение rL-цепи на синусоидальное напряжение
Короткое замыкание rС-цепи
Включение rC-цепи на постоянное напряжение
Включение rC-цепи на синусоидальное напряжение
Переходные процессы в rС-цепи
Апериодическая разрядка конденсатора
Предельный случай апериодической разрядки конденсатора
Периодическая (колебательная) разрядка конденсатора
Включение rLC-цепи на постоянное напряжение
Общий случай расчета переходных процессов классическим методом
Пример классического метода
Переходные процессы в цепях с взаимной индуктивностью
Включение пассивного двухполюсника к источнику непрерывно меняющегося напряжения
Включение пассивного двухполюсника к источнику напряжения произвольной формы
Переходная и импульсная переходная характеристики
Запись интеграла Дюамеля при помощи импульсной переходной характеристики
Метод переменных состояния
Численные методы решения уравнений состояния
Дискретные модели электрической цепи
Переходные процессы при некорректных коммутациях
Определение переходного процесса при воздействии периодических импульсов напряжения

 

Операторный метод расчета переходных процессов

Применение преобразования Лапласа к расчету переходных процессов
Законы Кирхгофа в операторной форме
Эквивалентные операторные схемы
Сведение расчета переходного процесса к нулевым начальным условиям
Определение свободных составляющих по их изображениям

 

Трехфазные цепи

Понятие о многофазных источниках питания и о многофазных цепях
Трехфазные цепи (общая информация)
Соединение звездой и многоугольником
Симметричный режим трехфазной цепи
Свойства трехфазных цепей
Расчет симметричных режимов
Расчет несимметричных режимов
Напряжение на фазах приемника
Эквивалентные схемы трехфазных линий
Измерение мощности в 3-ф цепях
Вращающееся магнитное поле
Принцип действия асинхронного и синхронного двигателей

 

Метод симметричных составляющих

Симметричные составляющие трехфазной системы
Свойства трехфазных цепей в отношении симметричных составляющих
Сопротивления симметричной трехфазной цепи для токов различных последовательностей
Определение токов в симметричной цепи
Симметричные составляющие напряжений и токов в несимметричной трехфазной цепи
Расчет цепи с несимметричной нагрузкой
Расчет цепи с несимметричным участком в линии

 

Несинусоидальные токи и напряжения

Периодические несинусоидальные токи и напряжения в электрических цепях
Несинусоидальные ЭДС, напряжения и токи
Разложение периодической несинусоидальной кривой в тригонометрический ряд
Максимальные, действующие и средние значения несинусоидальных периодических ЭДС, напряжений и токов
Коэффициенты, характеризующие форму несинусоидальных периодических кривых
Несинусоидальные кривые с периодической огибающей
Действующие значения ЭДС, напряжений и токов с периодическими огибающими
Расчет цепей с несинусоидальными периодическими ЭДС, напряжениями и токами
Резонанс в цепи несинусоидального тока
Мощность в цепи несинусоидального тока
Высшие гармоники в трехфазных цепях

 

Магнитные цепи

Основные величины, характеризующие магнитное поле
Основные понятия и законы магнитных цепей
Ферромагнитные материалы и их характеристики
Анализ и синтез неразветвленных магнитных цепей
Примеры магнитных цепей электрических машин
Расчет разветвленных магнитных цепей
Расчет магнитной цепи с постоянным магнитом

Теоретические основы электротехники ( ТОЭ) — курс лекций с примерами и образцами решения, основными формулами и законами

Здравствуйте, на этой странице я собрала полный курс лекций по предмету «теоретические основы электротехники», кстати студенты обычно называют этот предмет «электротехника».

Теорети́ческие осно́вы электроте́хники (ТОЭ ) — техническая дисциплина, связанная с изучением теории электричества и электромагнетизма. ТОЭ подразделяется на две части — теорию электрических цепей и теорию поля. Изучение ТОЭ является обязательным во многих технических ВУЗах, поскольку на знании этой дисциплины строятся все последующие: электротехника, автоматика, энергетика, приборостроение, микроэлектроника, радиотехника и другие. wikipedia.org/wiki/Теоретические_основы_электротехники

Если что-то непонятно — вы всегда можете написать мне в WhatsApp и я вам помогу!

Введение в теоретические основы электротехники ТОЭ

Электротехника — это наука о производстве, передаче и практическом использовании электрической энергии. Данная учебная дисциплина является теоретической базой для изучения предметов специального цикла. Его изучение базируется на учебном материале ряда общеобразовательных и естественно-научных предметов и, прежде всего, математики и физики.

Цель изучения дисциплины — изучить основные сведения об электрических и магнитных цепях, электрических и электронных устройствах, производстве, распределении и потреблении электроэнергии, знание которых необходимо квалифицированному рабочему.

Программой учебной дисциплины «Теоретические основы электротехники.» предусматривается изучение физических законов, линейных и нелинейных электрических и магнитных цепей постоянного и переменного тока, методов их расчета и практического использования; формирование у специалиста правильного подхода к постановке и решению проблем эффективного использования топливно-энергетических ресурсов на основе мирового опыта и государственной политики в области энергосбережения.

Электрическая энергия получается путём преобразования других видов энергии (механической, тепловой, химической, ядерной и др.) и обладает ценными свойствами: легко получить их других видов энергии, передается, с малыми потерями передаётся на большие расстояния, легко распределяется по потребителям, преобразуется в нужный вид энергии (механическую, тепловую, химическую и другие виды энергии), проста в регулировке и контроле, электроэнергия является наиболее чистым видом энергии и наименьшей степени загрязняет окружающую среду.

Электрическую энергию можно получить с помощью природных энергетических ресурсов — рек и водопадов, океанских приливов, органического и ядерного топлива, солнечной радиации, ветра, геотермальных источников. В больших количествах электрическую энергию получают на электростанциях с помощью генераторов — преобразователей механической энергии в электрическую.

На гидроэлектростанциях (ГЭС) механическая от гидротурбин поступает к электрогенераторам, которые воспринимают возобновляемую энергию течения рек. На теплоэлектростанциях (ТЭС) при сжигании органического топлива тепловая энергия преобразуется в механическую и передается в электрогенератор. На атомных электростанциях (АЭС) тепловую энергию получают из ядер атомов.

Электроэнергию производят также ветроэлектростанции, использующие энергию ветра, приливные — работающие за счёт морских приливов, геотермальные -использующие тепло земных недр, солнечные — преобразующие солнечную радиацию в электроэнергию. В общем объёме производства электроэнергии эти электростанции занимают незначительную долю.

Однако они являются экологически чистыми и используемые ими источники энергии практически неисчерпаемы.

Для передачи электроэнергии на расстояния и распределения её между электроприёмниками используются линии электропередач, трансформаторы, аппаратура управления, контроля, защиты. Электрическая энергия широко используется в промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте, в быту.

Физические процессы в электрических цепях

Лекция:

Электрический ток, Электропроводность. Проводники, полупроводники и диэлектрики

Электрический ток — это явление направленного движения заряженных частиц. Количественной характеристикой электрического тока служит сила тока — величина заряда, переносимого через рассматриваемую поверхность в единицу времени.

Для возникновения и прохождения электрического тока необходимо:

  1. Наличие в проводнике носителей зарядов, которые могут перемещаться -свободных электронов в металлах, ионов и свободных электронов в электролитах.
  2. Наличие в проводнике электрического поля, действующего на заряженные частицы с силой .

Лекции:

  1. Действие тока: тепловое, химическое, магнитное
  2. Электрическая цепь. Ток в электрической цепи. Плотность тока
  3. ЭДС и напряжение в электрической цепи. Электродвижущая сила. Энергия и мощность электрического тока. Баланс мощностей
  4. Закон Ома. Электрическое сопротивление. Закон Джоуля-Ленца
  5. Электрическая цепь и ее элементы

Расчет линейных электрических цепей постоянного тока

Лекции:

  1. Режимы работы источников тока. Потенциальная диаграмма
  2. Ветвь, узел, контур электрической цепи. Законы Кирхгофа
  3. Неразветвленные и разветвленные электрические цепи

Методы расчета электрических цепей

Лекции:

  1. Метод эквивалентных преобразований электрической цепи
  2. Звезда и треугольник сопротивлений
  3. Метод наложения токов
  4. Метод узлового напряжения
  5. Метод узловых и контурных уравнений
  6. Метод контурных токов
  7. Активный и пассивный двухполюсники. Метод эквивалентного генератора

Нелинейные электрические цепи постоянного тока

Лекции:

  1. Общая характеристика нелинейных элементов электрической цепи постоянного тока
  2. Нелинейные электрические цепи
  3. Электростатическое поле в пустоте.Закон Кулона.Теорема Гаусса

Электростатическое поле в диэлектрике. Электростатические цепи

Лекции:

  1. Диэлектрик. Электрический момент диполя. Поляризация диэлектрика
  2. Электрическая емкость. Конденсаторы
  3. Параллельное и последовательное соединение конденсаторов
  4. Емкость и энергия конденсаторов

Магнитное поле в неферромагнитной среде

Лекции:

  1. Основные понятия магнитного поля. Электромагнитная сила
  2. Закон Био-Савара и его применения для расчёта магнитного поля в простейших случаях
  3. Напряженность магнитного поля
  4. Закон полного тока

Магнитное поле в ферромагнитной среде магнитные цепи. Электромагнитная индукция

Лекции:

  1. Намагничивание ферромагнитных материалов. Магнитный гистерезис
  2. Ферромагнитные материалы
  3. Классификация магнитных цепей
  4. Закон Ома для магнитной цепи
  5. Расчет неоднородной магнитной цепи
  6. Законы Кирхгофа для магнитной цепи
  7. Явление и ЭДС электромагнитной индукция
  8. Вихревые токи

Назначение и принцип действия трансформаторов

Лекция:

Основные сведения о синусоидальном электрическом токе

Лекции:

  1. Основные сведения о синусоидальном электрическом токе
  2. Величины, характеризующие синусоидальную ЭДС
  3. Векторная диаграмма
  4. Среднее и действующее значения переменного тока

Электрические цепи синусоидального тока. Элементы и параметры цепей синусоидального тока. Резонанс в электрических цепях

Лекции:

  1. Цепь с активным сопротивлением. Активная мощность
  2. Цепь с идеальной индуктивностью. Реактивная мощность в цепи с индуктивностью
  3. Цепь с идеальной ёмкостью. Реактивная мощность в цепи с конденсатором
  4. Цепь с активным сопротивлением и индуктивностью
  5. Цепь с активным сопротивлением и емкостью
  6. Неразветвленная цепь с активным сопротивлением, индуктивностью и емкостью
  7. Схема замещения конденсатора с параллельным соединением элементов
  8. Схема замещения реальной катушки с параллельным соединением элементов
  9. Резонанс напряжений

Расчет электрических цепей переменного тока с помощью векторных диаграмм. Символический метод расчета электрических цепей переменного тока

Лекции:

  1. Цепь с активным сопротивлением, индуктивностью и емкостью
  2. Проводимость, расчет электрических цепей методом проводимостей
  3. Коэффициент мощности
  4. Ток, напряжение, сопротивление и мощность в комплексном виде
  5. Законы Кирхгофа в комплексной форме

Трехфазные цепи

Лекции:

  1. Трехфазные цепи
  2. Соединение обмоток генератора звездой
  3. Расчет симметричной трехфазной цепи
  4. Расчет несимметричной трехфазной цепи
  5. Расчёт несимметричной звезды графоаналитическим методом
  6. Расчёт несимметричной звезды символическим методом
  7. Роль нулевого провода
  8. Соединение обмоток генератора и потребителей энергии «треугольником»
  9. Мощность трехфазного тока
  10. Расчёт несимметричного треугольника

Электрические цепи с несинусоидальными периодическими напряжениями и токами

Лекции:

  1. Электрические цепи с несинусоидальными периодическими напряжениями и токами
  2. Несинусоидальный ток в линейных электрических цепях
  3. Действующее значение несинусоидальной величины. Мощность несинусоидального тока

Нелинейные электрические цепи переменного тока

Лекции:

  1. Нелинейные электрические цепи переменного тока
  2. Выпрямители — источники несинусоидального тока
  3. Катушка с ферромагнитным сердечником
  4. Мощность потерь. Векторная диаграмма катушки со стальным сердечником
  5. Схемы замещения катушки с ферромагнитным сердечником
  6. Феррорезонанс

Переходные процессы в электрических цепях

Лекции:

  1. Переходные процессы в электрических цепях
  2. Подключение катушки индуктивности к источнику с постоянным напряжением
  3. Отключение и замыкание RL-цепи
  4. Зарядка, разрядка и саморазрядка конденсатора

Возможно эти дополнительные страницы вам будут полезны:

Интерактивные модели по дисциплине Теоретические основы электротехники

  1. Московский институт энергобезопасности и энергосбережения
  2. Об институте
  3. Наука
  4. Электронные учебно-методические комплексы

Исследование линейных неразветвленных электрических цепей постоянного тока

Исследование разветвленной цепи постоянного тока методом эквивалентного генератора

Исследование резонанса напряжений в цепях переменного тока

Исследование резонанса токов

Исследование трехфазной цепи с нагрузкой включенной по схеме «звезда»

Длинные линии

Исследование переходных процессов

Исследование симметричного линейного четырехполюсника

НГТУ — ТОЭ — Учебные курсы

Название курса Факультет Направление Преподаватели Семестр
Теоретические основы электротехники ФЭН 13. 03.02
3
Теоретические основы электротехники ФМА 13.03.02
3
Теоретические основы электротехники ФМА 15.03.04
3
Теоретические основы электротехники ФБ 38.03.02
3
Электротехника АВТФ 09.03.02
3
Электротехника АВТФ 09.03.01
3
Электротехника АВТФ 12. 03.04
3
Электротехника ФЭН 13.03.01
3
Электротехника АВТФ 12.03.01
3
Электротехника АВТФ 09.03.04
3
Электротехника АВТФ 10.03.01
3
Электротехника АВТФ 27.03.04
3
Электротехника АВТФ 10. 05.03
3
Электротехника ФЛА 27.03.04
3
Электротехника ИСТ 09.03.01
3
Электротехника АВТФ 09.03.03
3
Электротехника и электроника ФЛА 17.05.01
3
Теоретические основы электротехники ФЭН 13.03.02
4
Теоретические основы электротехники ФМА 13. 03.02
4
Теоретические основы электротехники ФМА 15.03.04
4
Электротехника ФЭН 13.03.01
4
Электротехника МТФ 15.03.06
4
Теоретические основы электротехники ФЭН 13.03.02
5
Теоретические основы электротехники ФМА 15.03.04
5
Электротехника ФЭН 20. 03.01
5

Примеры лабораторных работ

В учебном процессе кафедры ТОЭ используются учебно-научные лабораторные комплексы, оборудованные современными информационно-измерительными средствами, что позволяет выполнять достаточно широкий перечень лабораторных работ по дисциплинам «Теоретические основы электротехники» и «Информационные технологии электротехники»:

ТОЭ, часть 1 (3 семестр)

  • Лабораторная работа №1. Параметры и характеристики элементов линейной цепи постоянного тока.
  • Лабораторная работа №2. Исследование линейных цепей постоянного тока. Принцип наложения.
  • Лабораторная работа №3. Метод эквивалентного генератора. Линейные соотношения электрических величин.
  • Лабораторная работа №4. Определение эквивалентных параметров пассивных двухполюсников.
  • Лабораторная работа №5. Исследование цепи синусоидального тока.
  • Лабораторная работа №6. Исследование цепи синусоидального тока с индуктивно связанными элементами.
  • Лабораторная работа №7. Исследование резонанса в цепи с последовательно соединенными элементами R, L, C.
  • Лабораторная работа №8. Исследование резонанса в цепи с параллельно соединенными элементами R, L, C.

ТОЭ, часть 2 (4 семестр)

  • Лабораторная работа №9. Трехфазная цепь, соединенная звездой.
  • Лабораторная работа №10. Трехфазная цепь, соединенная треугольником.
  • Лабораторная работа №11. Исследование линейной электрической цепи несинусоидального периодического тока.
  • Лабораторная работа № 12А. Переходные процессы в простейших R-L и R-C цепях.
  • Лабораторная работа № 12Б. Переходные процессы в линейных цепях с двумя накопителями.
  • Лабораторная работа № 13. Экспериментальное определение А-параметров четырехполюсника.
  • Лабораторная работа № 15. Нелинейная цепь постоянного тока.
  • Лабораторная работа №16. Цепи с вентилями.
  • Лабораторная работа №17. Исследование электрической цепи с нелинейным индуктивным элементом.
  • Лабораторная работа №18. Исследование явления феррорезонанса.

ТОЭ, часть 3 (5 семестр)

  • Лабораторная работа №25. Цепи с распределенными параметрами в установившемся режиме.
  • Лабораторная работа №1-3. Моделирование длинной линии однородной цепной схемой.
  • Лабораторная работа № 2-3 А. Моделирование электростатического поля коаксиального кабеля.
  • Лабораторная работа № 2-3. Моделирование электростатического поля коаксиального кабеля полем стационарных токов в проводящей среде.
  • Лабораторная работа № 3-3. Моделирование поля системы проводящих заряженных тел.
  • Лабораторная работа №4-3. Экспериментальное определение намагничивающих сил. Экспериментальная проверка закона полного тока.
  • Лабораторная работа № 5-3. Намагничивание тел разной формы.
  • Лабораторная работа №6-3. Определение электромагнитной силы.
  • Лабораторная работа №7-3. Распространение плоской электромагнитной волны в проводниках, помещенных в ферромагнитный паз.​

Информационные технологии электротехники (3 семестр)

  • Лабораторная работа №1. Знакомство с Simulink. Моделирование работы резистивных цепей.
  • ​Лабораторная работа №2. Технология машинного расчета электрических цепей методом узловых потенциалов​.
  • Лабораторная работа №3. Анализ корректности составления топологического списка.
  • Лабораторная работа №4. Моделирование работы цепей синусоидального тока в Simulink.
  • Лабораторная работа №5. Передача мощности от источника к нагрузке в цепях синусоидального тока.
  • Лабораторная работа №6. Моделирование линейных электрических цепей несинусоидального тока в Simulink.

Список литературы на тему: Основы электротехники

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аполлонский, С.М. Теоретические основы электротехники. Электромагнитное поле: Учебное пособие / С.М. Аполлонский. — СПб.: Лань, 2012. — 592 c.
2. Аполлонский, С.М. Теоретические основы электротехники. Электромагное поле / С.М. Аполлонский. — СПб.: Лань, 2012. — 592 c.
3. Атабеков, Г.И Теоретические основы электротехники. Линейные электрические цепи. 6-е изд., стер / Г.И Атабеков. — СПб.: Лань, 2008. — 592 c.
4. Башарин, С.А. Теоретические основы электротехники: Теория электрических цепей и электромагнитного поля: Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений / С.А. Башарин, В.В. Федоров. — М.: ИЦ Академия, 2010. — 368 c.
5. Бессонов, Л.А. Теоретические основы электротехники. электромагнитное поле 11-е изд., пер. и доп. учебник для бакалавров / Л.А. Бессонов. — Люберцы: Юрайт, 2016. — 317 c.
6. Бессонов, Л.А. Теоретические основы электротехники. Электрические цепи. 11-е изд., перераб.и доп / Л.А. Бессонов. — М.: Гардарики, 2007. — 701 c.
7. Бессонов, Л.А. Теоретические основы электротехники. Электрические цепи: Учебник для бакалавров / Л.А. Бессонов. — М.: Юрайт, 2013. — 701 c.
8. Бессонов, Л.А. Теоретические основы электротехники. Электрические цепи: Учебник. 12-е изд., испр. и доп. / Л.А. Бессонов. — Люберцы: Юрайт, 2016. — 701 c.
9. Буртаев, Ю.В. Теоретические основы электротехники: Учебник / Ю.В. Буртаев, П.Н. Овсянников; Под ред. М.Ю. Зайчик.. — М.: ЛИБРОКОМ, 2013. — 552 c.
10. Буртаев, Ю.В. Теоретические основы электротехники / Ю.В. Буртаев, П.Н. Овсянников. — М.: Книжный дом Либроком, 2013. — 552 c.
11. Буртаев, Ю.В. Теоретические основы электротехники: Учебник. 2-е изд., испр / Ю.В. Буртаев, П.Н. Овсянников. — М.: Книжный дом Либроком, 2013. — 552 c.
12. Буртаев, Ю.В. Теоретические основы электротехники: Учебник / Ю.В. Буртаев, П.Н. Овсянников. — М.: Книжный дом Либроком, 2016. — 552 c.
13. Бычков, Ю.А. Основы теоретической электротехники / Ю.А. Бычков, В.М. Золотницкий и др.. — СПб.: Лань, 2008. — 592 c.
14. Бычков, Ю.А. Основы теоретической электротехники. Учебное пособие. 2-е изд., стер / Ю.А. Бычков. — СПб.: Лань, 2009. — 592 c.
15. Лоторейчук, Е.А. Теоретические основы электротехники.: Учебник / Е.А. Лоторейчук.. — М.: ИД ФОРУМ, НИЦ ИНФРА-М, 2013. — 320 c.
16. Миткевич, В.Ф. Физические основы электротехники / В.Ф. Миткевич. — М.: Ленанд, 2015. — 512 c.
17. Прянишников, В.А. Теоретические основы электротехники: Курс лекций / В.А. Прянишников. — СПб.: КОРОНА-принт, 2012. — 368 c.
18. Рекус, Г.Г. Основы электротехники и промышленной электроники в примерах и задачах с решениями. / Г.Г. Рекус. — М.: Высшая школа, 2008. — 343 c.
19. Ярочкина, Г.В. Основы электротехники: Учебное пособие для учреждений нач. проф. образования / Г.В. Ярочкина. — М.: ИЦ Академия, 2013. — 240 c.


Интраоперационный TOE — основы и многое другое

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ИТОЭ) является относительно новым применением ЧОЭ, которое началось в 1980-90-х годах, но в настоящее время прочно утвердилось в операционной, особенно во время сердечной анестезии.

ITOE — идеальный инструмент для периоперационного исследования, поскольку он позволяет практически непрерывно контролировать сердечную функцию во время анестезии, а также получать изображения высокого качества, которым не мешает операционное поле или отверстие грудной клетки.В дополнение к мониторингу сердечной функции, ITOE важна для подтверждения предоперационного диагноза, определения размеров клапанов (если не выполнена подготовка), направления канюляции (т.е. ретроградной канюли в коронарный синус), отлучения от шунта и для выявления интраоперационных осложнений, таких как LVF или новая RWMA, недостаточность правого желудочка, тампонада сердца или травматическое расслоение.

ITOE, показывающий тяжелую MR перед MVR.

Хотя имеется мало прямых доказательств того, что ITOE улучшает исходы, было показано, что он приводит ко многим изменениям в лечении, особенно у хирургических пациентов с высоким риском.

ITOE отличается от стандартных руководств ASE (см. Полное руководство ASE по ОО 2013 и Базовое руководство ASE по ОО 2013) по нескольким причинам:

  • Ограниченное время: не всегда возможно выполнить полное исследование, а для ITOE все зависит от скорости. Из-за нехватки времени может быть проведено более ограниченное, целенаправленное исследование.
  • Переменные условия нагрузки: Преднагрузка, постнагрузка и сократимость потенциально могут сильно различаться во время анестезии в зависимости от этапа операции, используемых препаратов, объема и сердечного шунтирования.Например, очаги регургитации имеют тенденцию уменьшаться в размерах во время эпизодов гипотензии, но могут стать более выраженными при гипертонии. Следовательно, важно интерпретировать результаты ITOE в контексте статуса HD пациентов. Он также не заменяет стандартный TOE или TTE.
  • Некоторые артефакты также распространены во время операций, например, диатермия и внутрисердечный воздух.

Диатермия проявляется в виде красочных артефактов, которые приходят и уходят вместе с жужжанием! Будьте осторожны, чтобы не перепутать их с регургитирующими поражениями!

Внутрисердечный воздух является частой находкой после операций на открытом сердце и может вызывать аритмии и нарушения движения стенок (особенно нижней стенки). На этом изображении виден глубокий желудочный срез ЛЖ, полностью заполненный микропузырьками после реперфузии легкого во время трансплантации легкого.

При выполнении ITOE ключевые вопросы, которые часто хотят знать анестезиологи и хирурги, включают:

  • Функция предварительного шунтирования левого и правого желудочка
  • Состояние аорты/пластинка для канюляции аорты
  • АР и сколько.Антероградная кардиоплегия, предназначенная для коронарных артерий, если она легкая или более выраженная, вместо этого может регургитировать через аортальный клапан в ЛЖ, вызывая дилатацию ЛЖ. Это может привести к увеличению потребности миокарда в кислороде и усложнить условия работы.
  • Механизм клапанной недостаточности. Если это не сделать до операции, то ITOE имеет решающее значение для определения механизма, местоположения и тяжести поражений клапанной регургитации, чтобы принять решение, например, о восстановлении митрального клапана или его замене.
  • Размер кольца для замены клапанов
  • Параклапанные утечки после замены клапана. Они распространены и обычно закрываются сами по себе (пост-реверсия протамина гепарина), но могут быть обильными и опасными для жизни, требующими оперативного лечения.
  • Функция ЛЖ и ПЖ после шунтирования сердца. Шунтирование сердца влияет на бивентрикулярную функцию и условия нагрузки, а сердечная функция после искусственного кровообращения часто снижается. При отключении помпы важно принять решение о том, сколько инотропной и жидкостной поддержки потребуется нативному сердцу, поскольку оно освобождается от шунтирующего контура.

Трехмерное изображение средней части пищевода по короткой оси через аортальный клапан, показывающее тяжелый аортальный стеноз до замены.

В дополнение к вышеуказанным применениям ITOE может добавить дополнительную поддержку в сложной хирургии вне сердца, при расслоении грудной клетки, хирургии аорты и печени, врожденных пороках сердца и гипертрофической кардиомиопатии.

См. также: Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) в операционной | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

Периоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) была введена из кардиологии в кардиоанестезию в 1980-х годах.Первоначально ЧПЭ использовался в основном как монитор ишемии левого желудочка, но теперь он предоставляет динамическую информацию об анатомии и физиологии всего сердца в режиме реального времени. ЧПЭ имеет значение при ведении пациентов, перенесших процедуры, включая восстановление клапанов сердца, операции по поводу эндокардита, операции на грудной аорте, и может дать полезную информацию при широком спектре кардиальной патологии. Он также полезен при назначении лечения гемодинамически нестабильным пациентам в операционной и отделении интенсивной терапии.TOE относительно дешев и неинвазивен, но его следует использовать не как отдельное устройство, а как инструмент, который предоставляет данные в дополнение к данным, полученным в результате других форм мониторинга. Использование ОО сопряжено не только с преимуществами быстрого и эффективного расследования, но и с рисками, связанными с самой процедурой, а также с бременем обучения и опыта практикующих специалистов. Внедрение ТОЭ в периоперационной кардиоанестезиологической помощи привело к значительным изменениям в роли анестезиолога, который, используя ТОЭ, может предоставить новую информацию, которая может изменить ход и исход хирургических вмешательств.

Эхокардиография — это неинвазивный метод визуализации, используемый в качестве диагностического инструмента первой линии в кардиологии. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) бесполезна у пациентов в операционной, потому что необходимые трансторакальные эхокардиографические окна недоступны, а хирургическое вмешательство делает получение качественных изображений практически невозможным. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ или ЧПЭ в Северной Америке) первоначально использовалась в кардиологии для определения поражений у пациентов с изображениями ТТЭ низкого качества и там, где требовалось лучшее определение сердечных структур. Периоперационная ЧПЭ была введена в область сердечной анестезии в конце 1980-х годов в США, где она рассматривалась в первую очередь как инструмент для мониторинга левого желудочка. Он считается неинвазивным, потому что добавление внутрипищеводного устройства у анестезированных и интубированных пациентов относительно просто, не требует дополнительной анестезии или обеспечения проходимости дыхательных путей. ЧПЭ быстро завоевала доверие и популярность в США и к середине 1990-х годов начала распространяться в кардиоторакальных центрах Великобритании и Европы.С тех пор его использование значительно расширилось, и теперь он признан отличным периоперационным диагностическим инструментом, а не просто устройством для мониторинга. Он имеет ценность для отдельных групп пациентов1 и показал свою пользу в кардиохирургической практике2, где он часто дает новую и важную информацию о патологии и может направлять как хирургическую, так и анестезиологическую терапию. В некоторых областях, таких как консервативная хирургическая пластика клапанов, его использование считается обязательным. Также было обнаружено, что ЧПЭ можно использовать при некоторых внесердечных хирургических процедурах, в частности, при лечении нейрохирургических пациентов и пациентов с нестабильной гемодинамикой.Роль ТОЭ в отделении интенсивной терапии также возрастает. Специализированные кардиоторакальные отделения интенсивной терапии начали внедрять ТОЭ вскоре после внедрения ТОЭ в кардиохирургические операционные. Было обнаружено, что в интенсивной терапии он имеет особое значение для лечения гемодинамической нестабильности в период после сердечно-легочного шунтирования. ЧПЭ в настоящее время также используется в качестве метода быстрой визуализации в отделении интенсивной терапии общего профиля в качестве дополнения к другим методам мониторинга для получения данных о гемодинамически нестабильных пациентах.Неудивительно, что инструмент, который может обеспечить визуализацию сердца в режиме реального времени относительно неинвазивно, теперь дебютирует в отделениях неотложной помощи.

Это расширение ОО несет в себе не только преимущества быстрого и высокоэффективного расследования, но и риски, связанные с самой процедурой, и бремя обеспечения надлежащего обучения и опыта для ее специалистов. Это требование к обучению для использования TOE в качестве эффективного инструмента добавило новое измерение в обучение сердечной анестезии.

Происхождение эхокардиографии

Медицинское ультразвуковое исследование началось в Лунде, Швеция, в 1953 году, когда Инге Эдлер и Карл Герц, кардиолог и аспирант-физик соответственно, с помощью оборудования, заимствованного из морского мира, произвели первую запись сердечной деятельности. Их результаты были опубликованы в 1954 году. Эти простые записи движения стенок камер сердца и сердечных клапанов (рис. 1) позже стали известны как записи в режиме М (движение) и до сих пор используются для точного описания движения таких структур, как аортальный клапан.Путем объединения сканов в М-режиме массива ультразвуковых преобразователей в веерообразный сектор было создано двумерное движущееся изображение (рис. 2). Датчики TOE можно описать просто как присоединение миниатюрного высокочастотного ультразвукового преобразователя с фазированной решеткой к дистальному концу механизма гастроскопа. Затем датчик можно согнуть вперед, назад и в стороны в пределах пищевода и проксимального отдела желудка, чтобы позволить плоскости изображения пройти через различные области сердца.Когда зонд помещается в пищевод, он находится всего в 60–90 мм от митрального и аортального клапанов. При такой близости маломощный, очень высокочастотный ультразвук, который, следовательно, имеет очень короткие длины волн, будет давать изображения чрезвычайно высокого пространственного разрешения. Ранние датчики TOE создавали одну плоскость изображения, которая находилась в поперечной плоскости и находилась под прямым углом к ​​ориентации датчика. Последующее развитие технологии датчиков позволило получить вторую вертикальную плоскость изображения под прямым углом к ​​первой.Современные датчики называются многоплоскостными и могут электронно формировать плоскость изображения, которую можно повернуть на полные 180 o (рис. 3). Добавление спектрального допплеровского отображения скорости крови, а затем более позднего отображения скорости кровотока в цветовом допплеровском режиме (CFD) позволило провести дальнейший анализ физиологии сердца. Этот анализ включает в себя достаточно точный расчет трансклапанных градиентов давления, регургитирующих площадей клапанных отверстий, фракций шунта и даже сердечного выброса.Ожидается, что трехмерная чреспищеводная визуализация будет доступна в течение следующего года.

Рис. 1

Кривая движения передней створки митрального клапана (ПМК) в М-режиме по Эдлеру и Герцу.3

Рис. ) Эдлера и Герца.3

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения.В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен линий.)

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения. В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен строк. )

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования с помощью многоплоскостного преобразователя.

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования многоплоскостным датчиком.

Обычный комплексный экзамен TOE

В диагностической кардиологии ТОЭ обычно проводится только после комплексного исследования ТТЭ, и поэтому имеет тенденцию сосредотачиваться на объекте или объектах, представляющих интерес. В периоперационной практике это не так, и большинство практикующих врачей считают, что, если не исключается безотлагательность, все пациенты, изучаемые с ЧПЭ, должны пройти полное и всестороннее обследование сердца и как можно большей части магистральных сосудов.Это должно включать нисходящую грудную аорту и, если возможно, полую вену и печеночные вены. Такой систематический подход снижает вероятность пропуска непредвиденных аномалий. Было опубликовано несколько руководств по всестороннему обследованию, в которых предлагается от 12 до 20 стандартных проекций. 4 Важно, чтобы данные исследований ТЭ в операционной были полностью задокументированы, чтобы можно было провести сравнение с прошлыми и будущими результатами. 5 По крайней мере, это должно иметь форму письменного отчета-проформы, и в лучшем случае цифровые изображения и видеозаписи также должны сохраняться и архивироваться.

Почему TOE пришел в операционную и что он может сделать?

Очень скоро после того, как кардиологи перешли на ТЭ, анестезиологи-кардиологи увидели возможность для развития в своей практике. В начале 1980-х TOE была очень новой технологией. Он был портативным и относительно неинвазивным в контексте кардиохирургии. ЧПЭ совместима с интраоперационным использованием, потому что, в отличие от ТТЭ, она не требует ручного датчика на стенке грудной клетки и не ограничивает пространство, необходимое хирургу.Размещение зонда в середине пищевода не составляет труда для анестезиолога, а поскольку все виды сердца получаются с помощью устройства за сердцем, оно может обеспечивать изображения даже при открытой грудной клетке. В некотором смысле можно утверждать, что его внедрение в операционную было несколько спекулятивным, потому что в то время не было доказательств какой-либо пользы для ухода за пациентами.

В конце 1980-х и начале 1990-х годов были некоторые сомнения в полезности некоторых других форм мониторинга.В то же время ощущалась потребность в такой форме мониторинга, которая позволила бы выявить ишемию миокарда на ранней стадии, особенно у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Очень скоро после того, как ТОЭ появилась в качестве монитора ишемии, стало ясно, что нужно собрать гораздо больше информации, чем просто состояние левого желудочка. Квалифицированный оператор может примерно за 10 минут провести анатомическую и функциональную оценку всего сердца. У части больных выявлена ​​не описанная ранее патология, что привело к изменению хирургической и анестезиологической тактики этих больных.

По счастливой случайности примерно в то же время, когда анестезиологи начали приносить ЧПЭ в операционную, кардиохирурги начали понимать, что можно проводить более консервативную кардиохирургию и восстанавливать, а не резецировать и заменять некоторые сердечные клапаны. Этот процесс начался в 1983 году, когда Ален Карпантье во Франции опубликовал свою первую работу по восстановлению митрального клапана. Операция по восстановлению клапана требует динамической оценки не только тяжести клапанной дисфункции, но и очень точного описания местоположения и механизма клапанной регургитации. .ЧПЭ с датчиком высокой четкости, размещенным в нескольких сантиметрах от митрального клапана, дала хирургам информацию, необходимую им для разработки стратегии восстановления таких клапанов. ЧПЭ также является очень полезным диагностическим методом при других пороках сердца. Это также оказало значительное влияние на острые заболевания аорты, такие как острая диссекция, когда возможность точно определить, поражена ли восходящая аорта, имеет значение между хирургическим или нехирургическим лечением пациента.

TOE изначально была прерогативой неинвазивных кардиологов и нескольких рентгенологов, так почему же анестезиологи, и особенно кардиологические анестезиологи, делают это?

Ранняя интраоперационная эхокардиография была спекулятивной и предполагала, что анестезиологи заимствовали оборудование и учились у коллег-кардиологов. По мере расширения практики стало ясно, что очень немногие кардиологи могут проводить длительные периоды времени в операционной, а кардиология за последние 20 лет стала гораздо более инвазивной специальностью. Меньшее количество кардиологов интересуется неинвазивной визуализацией, а не инвазивными разделами специальности. Кроме того, сердечно-сосудистая физиология лежащих на спине пациентов под наркозом в операционной сильно отличается от физиологии бодрствующих пациентов в эхо-лаборатории, и знание и понимание анестезиологом этой измененной физиологии позволяет им лучше интерпретировать информацию, поступающую от эхо-машины.В современной практике в Великобритании считается, что ЧПЭ составляет около 10% всех выполненных эхокардиограмм, но из этих ЧПЭ 90% выполняются не кардиологами, а кардиоанестезиологами. Действительно, все регистраторы, претендующие на должность консультанта по сердечной анестезии в Великобритании, должны будут провести базовое исследование TOE. Это естественным образом привело к организации обучения и аккредитации в области эхокардиографии для анестезиологов и других лиц, интересующихся периоперационной эхокардиографией.

TOE в качестве монитора ишемии

Стандартные проекции в большинстве систематических исследований TOE включают как минимум четыре проекции левого желудочка (рис. 4). Около 16 или 17 анатомических сегментов миокарда были названы в стандартных представлениях TOE. Они почти соответствуют названиям сегментов, используемым в других методах визуализации сердца [магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ и т. д.]. Номенклатура сегментов сбивает с толку, но рационализация в стандартную систему для всех систем визуализации была опубликована и в конечном итоге будет принята.7 В конце 1980-х и начале 1990-х основное внимание уделялось осмотру левого желудочка в четырех стандартных проекциях и оценке движения стенки желудочка в как можно большем количестве сегментов. Это позволило оценить и количественно оценить глобальную функцию левого желудочка. В отдельных сегментах миокарда выявляют систолическое утолщение и эндомиокардиальное движение. Области, которые не утолщаются в систолу или не смещаются к центру желудочка в систолу, описываются как региональная аномалия движения стенки (RWMA). Применение анатомических знаний об обычном кровоснабжении миокарда из трех основных коронарных артерий позволяет отнести любые RWMA к кровообращению одной из трех коронарных артерий (рис. 5). Было обнаружено, что ЧПЭ хорошо выявляет новые RWMA левого желудочка, связанные с ишемией. В частности, трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка в середине демонстрирует области миокарда, охваченные каждой из трех коронарных артерий. Поэтому это наиболее часто используемый вид для интраоперационного мониторинга ишемии левого желудочка.Были получены данные, демонстрирующие, что ЧПЭ может обнаруживать аномалии движения стенки левого желудочка до того, как другие методы, такие как ЭКГ, смогут продемонстрировать признаки ишемии. В области хирургической реваскуляризации можно было обнаружить RWMA, которые могли быть связаны с субоптимальной реваскуляризацией коронарных артерий8,9, и тогда существовала возможность решить такие проблемы до того, как пациент покинет операционную. Однако было трудно продемонстрировать, что это привело к какой-либо пользе в результате.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, снабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, кровоснабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

TOE при заболеваниях аорты

Точная диагностика острого расслоения аорты всегда была важна в кардиохирургии. Пациенты с расслоением восходящей аорты (Стэнфордский тип А) имеют очень высокую смертность, если их лечить без срочной операции, а пациенты с острым расслоением без вовлечения восходящей аорты (Стэнфордский тип В) в целом лучше обходятся без хирургического вмешательства. Поэтому быстрая и точная диагностика состояния имеет решающее значение. Компьютерная томография (КТ), МРТ и ЧПЭ сопоставимы по своей способности обнаруживать расслоение типа А и дают очень низкий уровень ложноотрицательных результатов10,11 (таблица 1).Это верно, несмотря на слепое пятно ТОЭ в дистальном отделе восходящей аорты и проксимальном отделе дуги аорты, создаваемое воздушным пространством трахеи. МРТ является наиболее надежным методом, но пациенты с острым расслоением аорты часто гемодинамически нестабильны и имеют очень высокую смертность в первые часы после поступления. По этой причине МРТ практически всегда противопоказана таким больным из-за их нестабильного клинического состояния и частой удаленности МРТ-кабинетов от операционных. Даже самая быстрая спиральная КТ, несмотря на очень быстрое получение изображений, требует перевода пациента из относительной безопасности интенсивной терапии или операционной.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel и соавт. 10 и Nienaber и соавт. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98
Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel et al. 10 и Nienaber et al. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98

ОО, в опытных руках, стала визуализация метод выбора для таких пациентов во многих учреждениях, потому что он может быть выполнен в анестезиологическом кабинете с пациентом, уже подготовленным к операции. В этих случаях исследование ТЭО фокусируется на проксимальном отделе восходящей аорты с целью поиска расслоившегося лоскута и места разрыва интимы.ЧПЭ может также обнаруживать признаки разрыва аортального клапана, о чем свидетельствует аортальная регургитация, а также может обнаруживать жидкость (кровь) в перикардиальном пространстве (рис. 6). Также можно увидеть дугу аорты и нисходящую аорту, чтобы оценить степень расслоения.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее расслоение лоскута (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, расширение аорты и свободную перикардиальную жидкость (P).ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее рассеченный лоскут (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, дилатацию аорты и свободную перикардиальную жидкость (P). ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

ЧПХ и консервативная хирургия — восстановление митрального клапана

До середины 1980-х годов пациентам с клинически значимым клапанным пороком, нуждающимся в хирургическом вмешательстве, лечили удаление нативного клапана и имплантацию протеза.Хотя эти устройства очень успешны, механический клапан требует от пациента непрерывной антикоагулянтной терапии, а биологические клапаны, избегая препаратов типа варфарина, действуют только в течение 10–15 лет, прежде чем потребуется вторая операция. По этим причинам хирурги начали искать клапаносохраняющие решения для некоторых пациентов. Эпоха современного ремонта клапанов началась в 1983 г. с первой статьи Карпентье по этому вопросу.6 За последние 20 лет количество операций по сохранению клапана увеличивалось из года в год.12 Особое внимание уделяется хирургии восстановления митрального клапана. Чтобы исправить регургитацию митрального клапана, хирург должен понимать точный механизм дисфункции у каждого отдельного пациента. Эту оценку необходимо проводить в динамике, когда сердце бьется, а желудочек поддерживает полный сердечный выброс при нормальном артериальном давлении. Недостаточно просто исследовать клапан после того, как пациент находится на искусственном кровообращении с остановленным сердцем и открытым левым предсердием.TOE — идеальный инструмент для представления изображений клапана в режиме реального времени. Добавление CFD и других методов к двумерным изображениям позволяет определить, какая створка клапана является аномальной, и, если поражена задняя створка, какие из трех ее гребешков (переднебоковые, средние или заднемедиальные) являются аномальными и как они способствовать регургитации. Обладая этой информацией (рис. 7), хирург может спланировать операцию до остановки сердца. После того, как восстановление завершено и пациент отключен от шунта, адекватность восстановления может быть оценена с помощью ЧПЭ перед закрытием грудной клетки.При необходимости ремонтные работы на клапане могут быть проведены без повторной операции. Этот тип эхокардиографии требует значительных знаний и опыта, потому что анестезиолог предоставляет информацию, которая направляет хирурга и непосредственно способствует и может изменить ход операции. ЧПЭ становится стандартом лечения в хирургии реконструкции митрального клапана, и многие хирурги не будут пытаться проводить такого рода процедуры без интраоперационной оценки ЧПЭ клапана и восстановления.13

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

ЧПН у гемодинамически нестабильного пациента

Визуализация сердца в режиме реального времени часто полезна при лечении гемодинамически нестабильных пациентов в операционных и отделениях интенсивной терапии. Весьма вероятно, что очень скоро это может быть распространено на ведение пациентов в отделении неотложной помощи. При ведении пациента с гипотензией часто возникают обстоятельства, когда даже с помощью инвазивного мониторинга трудно отличить пациента с гипотензией от пациента с первичной насосной недостаточностью. Часто довольно простые представления TOE могут четко различать их (рис. 8).

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P).(b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P). (b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Другие применения ОО

TOE полезен при широком спектре других состояний, включая заболевание аортального клапана, оценку протезов клапанов, диагностику и оперативное лечение эндокардита, заболеваний перикарда, особенно выпота и тампонады, а также диагностику внутрисердечных и миокардиальных образований.ЧПЭ используется при некардиальной хирургической анестезии, в частности, при нейроанестезии для обнаружения воздушных эмболов, а также в других крупных хирургических областях, где может возникнуть гемодинамическая нестабильность. До сих пор нет доказательств, подтверждающих эту практику. Однако представляется вероятным, что у пациентов с гемодинамическими нарушениями ТОЭ может помочь. Одной из трудностей при некардиальной хирургической анестезии может быть обучение общей анестезиологии общей анестезиологии, а также сохранение навыков и практика после того, как обучение было получено.

Какие пациенты должны пройти ТОЭ?

Практические руководства по применению ТОЭ были выпущены как в США, так и в Европе14,15, и в целом они разделили пациентов на три категории.

  • Категория 1: TOE помогает улучшить результат.

  • Категория 2: ОО может оказаться полезным.

  • Категория 3: TOE используется редко.

К показаниям категории 1 относятся пациенты со стойкой гемодинамической нестабильностью, не реагирующие на лечение, пациенты с пороками клапанов или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, врожденными пороками сердца, требующими шунтирования, операциями по поводу эндокардита, хирургией окна перикарда и хирургией расслоения аорты.У этих пациентов есть доказательства того, что периоперационная ЧПЭ действительно меняет ход операции и эффективно улучшает результаты.

Влияет ли ТОЭ на ведение кардиохирургических больных?

Влияние ЧПХО на кардиохирургическую практику описано в нескольких работах.15,17 В одной группе было показано, что в группе из 309 пациентов, перенесших интраоперационную ЧПХК, тактика лечения была изменена у 81 (26%) пациента. 18 В 6 % пациентов изменения касались использования инотропов и управления инфузионной терапией.Тем не менее, у 62 (20%) пациентов ЧПЭ привела к изменению проводимой процедуры; 16 пациентам была выполнена дополнительная операция с клапаном, а 18 избежали операции с клапаном. Величина этих цифр может отражать качество и количество предоперационной эхокардиографии в учреждениях, где интервенционная кардиология доминирует над диагностической кардиологией.

Риски ОО

Процедурный риск ТОЭ низок, и наиболее серьезные осложнения часто связаны с уже существующей патологией пищевода.В ретроспективном отчете о 7200 кардиохирургических пациентах летальных исходов не было, а заболеваемость составила 0,2%.19 Сообщалось о случаях перфорации пищевода,20 но травма пищевода при отсутствии предшествующих симптомов встречается редко. Общий риск серьезных осложнений, по-видимому, ниже, чем риск эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ниже приводится краткое описание значительных осложнений, о которых сообщалось при периоперационной ЧПЭ.

  • Dental Carm

  • голосовой шнур

    0

  • Термальная травма

  • GI Tracting Blomeding

  • Работание

  • Arrhythmia

Обучение и аккредитация в Тое

Хотя ТОЭ используется в операционной уже более 20 лет, некоторые все еще считают ее новой технологией.В первые годы практикующие во всем мире были в основном самоучками. Во многих местах анестезиологи использовали своих коллег-кардиологов, чтобы помочь им освоить новый навык. К середине 1990-х годов использование ТОЭ стало настолько быстрым, что стало ясно, что существует потребность в более структурированном подходе к обучению, а также в некоторых средствах обеспечения качества, обеспечивающих результаты эхокардиографии. TOE не является важным предметом при обучении общей анестезии, но теперь он необходим для обучения сердечной анестезии.Много усилий было потрачено на то, чтобы установить, какой уровень подготовки и опыта подходит для интраоперационной эхокардиографии, и решить, как это можно проверить, чтобы гарантировать надежность и безопасность решений, основанных на результатах ТЭО.

Подход в Северной Америке заключался в том, что Американское общество эхокардиографов и Общество сердечно-сосудистых анестезиологов совместно разработали руководства по обучению врачей, использующих периоперационную ТОЭ.21 Эти руководства по обучению предусматривали два уровня обучения: базовый и продвинутый.Базовое обучение проводилось как часть обычного обучения анестезии сердца, а повышение квалификации проводилось в период специального обучения TOE, прикрепленного к специализированной службе. В 1998 г. в США был проведен первый формальный экзамен по периоперационной ТОЭ. Это привело к созданию Национального совета по эхокардиографии для управления процессом. В Великобритании и Европе был аналогичный совместный процесс между анестезией и кардиологией. В середине 1990-х годов Ассоциация кардиоторакальных анестезиологов (ACTA) способствовала обучению ТОЭ, поддерживая создание практических курсов в нескольких британских больницах.В 2001 году ACTA и Британское общество эхокардиографии (BSE) совместно создали группу для наблюдения за обучением и аккредитацией TOE в Великобритании. Акцент этой системы делается на период обучения и практики под наблюдением опытного руководителя. Аккредитация выдается после проведения экспертизы и представления журнала эхо-отчетов. Принятая модель во многом повторяет модель, установленную BSE при ее аккредитации в TTE. Тот же процесс проводится кардиологами и анестезиологами, а также открыт для эхокардиографов, не являющихся врачами.Процесс не ограничивается только периоперационной практикой. В 2004 году Европейская ассоциация кардиоторакальных анестезиологов и Европейская ассоциация эхокардиографов (EAE) учредили общеевропейскую аккредитацию. Требования для этой аккредитации почти идентичны системе Великобритании. Подробная информация об этих процессах аккредитации доступна в Интернете.22–24

Менее очевидные эффекты

Некоторые наблюдатели могут предположить, что быстрое распространение ЧПЭ было обусловлено скорее доступными технологиями, чем клинической необходимостью, но предоставление анестезиологу и хирургу динамической визуализации сердца в режиме реального времени в операционной сразу поставило ЧПЭ впереди многих других методов мониторинга. Он никогда не должен быть единственным устройством для сбора данных, а должен служить дополнительным инструментом для более полного понимания физиологии сердечно-сосудистой системы пациента. TOE переместился из области основной диагностической кардиологии в расширенный мониторинг для анестезиологов, а теперь и в периоперационную диагностику и хирургическое руководство. Это привело к значительным изменениям в роли и статусе анестезиолога. В дополнение к нашим традиционным обязанностям теперь мы также можем предоставлять жизненно важную клиническую информацию для проведения операции.Мы можем предоставить данные, которые будут определять ход процедуры, и вместе с хирургом мы можем оценить эффективность некоторых хирургических вмешательств. Многие кардиохирурги и анестезиологи в настоящее время неохотно проводят определенные процедуры без ТЭ, чтобы направлять принятие решений в операционной.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Терапевтическое влияние интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при внесердечных хирургических вмешательствах

,

Анестезия

,

2004

, том.

59

(стр.

3

(стр.

3

9

) 2

Практические руководящие принципы для периоперационной трансстофагеальной эхокардиографии

Отчет Американского общества анестезиологов и общества сердечно-сосудистых анестезиологов Целевая группа на транссуагеальную эхокардиографию

,

анестезиология

,

1996

, том.

84

 (стр. 

986

1006

)3,  .

Применение ультразвукового рефлектоскопа для непрерывной регистрации движений стенок сердца

24,5

 (стр. 

1

19

)4,  ,  , и др.

ASE/SCA Руководство по проведению комплексной интраоперационной многоплоскостной чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Совета Американского общества эхокардиографии по интраоперационной эхокардиографии, Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по сертификации периоперационной чреспищеводной эхокардиографии , том.

89

 (стр.

870

84

)5,  ,  .

Влияние электронного ведения документации и чреспищеводной эхокардиографии на распределение задач, рабочую нагрузку и бдительность во время сердечной анестезии

88

 (стр. 

1122

4

)6.

Хирургия сердечного клапана — «французская коррекция»

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1983

, vol.

86

 (стр. 

323

37

)7,  ,  , и др.

Авторская группа Американской кардиологической ассоциации по сегментации миокарда и регистрации для визуализации сердца. Стандартизированная сегментация миокарда и номенклатура для томографической визуализации сердца: заявление для медицинских работников Комитета по визуализации сердца Совета по клинической кардиологии Американской кардиологической ассоциации

,

J Nucl Cardiol

,

2002

, том.

9

 (стр. 

240

5

)8,  ,  , и др.

Интраоперационное выявление ишемии миокарда у пациентов с высоким риском: электрокардиография в сравнении с двухмерной чреспищеводной эхокардиографией

72

 (стр. 

1015

21

)9,  ,  ,  ,  ,  .

Раннее выявление дисфункции коронарного шунта с помощью интраоперационной 2-мерной чреспищеводной эхокардиографии

19

 (стр. 

130

3

)10,  ,  , и др.

Эхокардиография в диагностике расслоения аорты

,

Ланцет

,

1989

, том.

1

 (стр. 

457

61

)11,  ,  , и др.

Диагностика расслоения грудного отдела аорты. Магнитно-резонансная томография в сравнении с чреспищеводной эхокардиографией

,

Кровообращение

,

1992

, том.

85

 (стр. 

434

47

)12

Национальная база данных Общества торакальных хирургов 2005

 13,  ,  , et al.

Передовая практика восстановления митрального клапана: предлагаемые стандарты

Практическое руководство по периоперационной чреспищеводной эхокардиографии: отчет Американского общества анестезиологов и Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по чреспищеводной эхокардиографии

84

 (стр. 

986

1006

)15,  ,  ,  ,  .

Руководство от рабочей группы. Рекомендации по проведению чреспищеводной эхокардиографии

,

Eur J Echocardiogr

,

2001

, том.

2

 (стр. 

8

21

)16,  ,  , и др.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени — насколько полезна? Опыт 5016 случаев

,

J Cardiothorac Vasc Anesth

,

1998

, vol.

12

 (стр.

625

32

)17,  ,  , и др.

Влияние рутинного использования интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии во время операций на сердце

47

 (стр. 

20

6

)18,  ,  ,  .

Периоперационная ТОЭ — влияет ли она на хирургическую практику

55

 (стр. 

7

8

)19,  ,  ,  ,  .

Критическая оценка чреспищеводной эхокардиографии: ограничения, подводные камни и осложнения

5

 (стр. 

288

305

)20,  ,  ,  ,  .

Перфорация гортани чреспищеводным эхокардиографическим датчиком

,

Анестезиология

,

1995

, том.

82

 (стр. 

581

3

)21,  ,  , и др.

Руководство по обучению врачей чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Комитета по обучению врачей эхокардиографии Американского общества эхокардиографии

,

J Am Soc Echocardiogr

,

1992

, vol.

5

 (стр. 

187

94

)22

Британское общество эхокардиографии

 23

Европейская ассоциация эхокардиографии

 24

Национальный совет по эхокардиографии

© Правление и попечители Британского журнала анестезии, 2006 г. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) в операционной | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

Периоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) была введена из кардиологии в кардиоанестезию в 1980-х годах.Первоначально ЧПЭ использовался в основном как монитор ишемии левого желудочка, но теперь он предоставляет динамическую информацию об анатомии и физиологии всего сердца в режиме реального времени. ЧПЭ имеет значение при ведении пациентов, перенесших процедуры, включая восстановление клапанов сердца, операции по поводу эндокардита, операции на грудной аорте, и может дать полезную информацию при широком спектре кардиальной патологии. Он также полезен при назначении лечения гемодинамически нестабильным пациентам в операционной и отделении интенсивной терапии.TOE относительно дешев и неинвазивен, но его следует использовать не как отдельное устройство, а как инструмент, который предоставляет данные в дополнение к данным, полученным в результате других форм мониторинга. Использование ОО сопряжено не только с преимуществами быстрого и эффективного расследования, но и с рисками, связанными с самой процедурой, а также с бременем обучения и опыта практикующих специалистов. Внедрение ТОЭ в периоперационной кардиоанестезиологической помощи привело к значительным изменениям в роли анестезиолога, который, используя ТОЭ, может предоставить новую информацию, которая может изменить ход и исход хирургических вмешательств.

Эхокардиография — это неинвазивный метод визуализации, используемый в качестве диагностического инструмента первой линии в кардиологии. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) бесполезна у пациентов в операционной, потому что необходимые трансторакальные эхокардиографические окна недоступны, а хирургическое вмешательство делает получение качественных изображений практически невозможным. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ или ЧПЭ в Северной Америке) первоначально использовалась в кардиологии для определения поражений у пациентов с изображениями ТТЭ низкого качества и там, где требовалось лучшее определение сердечных структур.Периоперационная ЧПЭ была введена в область сердечной анестезии в конце 1980-х годов в США, где она рассматривалась в первую очередь как инструмент для мониторинга левого желудочка. Он считается неинвазивным, потому что добавление внутрипищеводного устройства у анестезированных и интубированных пациентов относительно просто, не требует дополнительной анестезии или обеспечения проходимости дыхательных путей. ЧПЭ быстро завоевала доверие и популярность в США и к середине 1990-х годов начала распространяться в кардиоторакальных центрах Великобритании и Европы.С тех пор его использование значительно расширилось, и теперь он признан отличным периоперационным диагностическим инструментом, а не просто устройством для мониторинга. Он имеет ценность для отдельных групп пациентов1 и показал свою пользу в кардиохирургической практике2, где он часто дает новую и важную информацию о патологии и может направлять как хирургическую, так и анестезиологическую терапию. В некоторых областях, таких как консервативная хирургическая пластика клапанов, его использование считается обязательным. Также было обнаружено, что ЧПЭ можно использовать при некоторых внесердечных хирургических процедурах, в частности, при лечении нейрохирургических пациентов и пациентов с нестабильной гемодинамикой.Возрастает и роль ТОЭ в отделении интенсивной терапии. Специализированные кардиоторакальные отделения интенсивной терапии начали внедрять ТОЭ вскоре после внедрения ТОЭ в кардиохирургические операционные. Было обнаружено, что в интенсивной терапии он имеет особое значение для лечения гемодинамической нестабильности в период после сердечно-легочного шунтирования. В настоящее время ЧПЭ также используется в качестве метода быстрой визуализации в отделении интенсивной терапии общего профиля в качестве дополнения к другим методам мониторинга для получения данных о гемодинамически нестабильных пациентах.Неудивительно, что инструмент, который может обеспечить визуализацию сердца в режиме реального времени относительно неинвазивно, теперь дебютирует в отделениях неотложной помощи.

Это расширение ОО несет в себе не только преимущества быстрого и высокоэффективного расследования, но и риски, связанные с самой процедурой, и бремя обеспечения надлежащего обучения и опыта для ее специалистов. Это требование к обучению для использования TOE в качестве эффективного инструмента добавило новое измерение в обучение сердечной анестезии.

Происхождение эхокардиографии

Медицинское ультразвуковое исследование началось в Лунде, Швеция, в 1953 году, когда Инге Эдлер и Карл Герц, кардиолог и аспирант-физик соответственно, с помощью оборудования, заимствованного из морского мира, произвели первую запись сердечной деятельности. Их результаты были опубликованы в 1954 году. Эти простые записи движения стенок камер сердца и сердечных клапанов (рис. 1) позже стали известны как записи в режиме М (движение) и до сих пор используются для точного описания движения таких структур, как аортальный клапан.Путем объединения сканов в М-режиме массива ультразвуковых преобразователей в веерообразный сектор было создано двумерное движущееся изображение (рис. 2). Датчики TOE можно описать просто как присоединение миниатюрного высокочастотного ультразвукового преобразователя с фазированной решеткой к дистальному концу механизма гастроскопа. Затем датчик можно согнуть вперед, назад и в стороны в пределах пищевода и проксимального отдела желудка, чтобы позволить плоскости изображения пройти через различные области сердца.Когда зонд помещается в пищевод, он находится всего в 60–90 мм от митрального и аортального клапанов. При такой близости маломощный, очень высокочастотный ультразвук, который, следовательно, имеет очень короткие длины волн, будет давать изображения чрезвычайно высокого пространственного разрешения. Ранние датчики TOE создавали одну плоскость изображения, которая находилась в поперечной плоскости и находилась под прямым углом к ​​ориентации датчика. Последующее развитие технологии датчиков позволило получить вторую вертикальную плоскость изображения под прямым углом к ​​первой.Современные датчики называются многоплоскостными и могут электронно формировать плоскость изображения, которую можно повернуть на полные 180 o (рис. 3). Добавление спектрального допплеровского отображения скорости крови, а затем более позднего отображения скорости кровотока в цветовом допплеровском режиме (CFD) позволило провести дальнейший анализ физиологии сердца. Этот анализ включает достаточно точный расчет трансклапанных градиентов давления, регургитирующих площадей клапанных отверстий, фракций шунта и даже сердечного выброса.Ожидается, что трехмерная чреспищеводная визуализация будет доступна в течение следующего года.

Рис. 1

Кривая движения передней створки митрального клапана (ПМК) в М-режиме по Эдлеру и Герцу.3

Рис. ) Эдлера и Герца.3

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения.В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен линий.)

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения. В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен строк.)

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования с помощью многоплоскостного преобразователя.

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования многоплоскостным датчиком.

Обычный комплексный экзамен TOE

В диагностической кардиологии ТОЭ обычно проводится только после комплексного исследования ТТЭ, и поэтому имеет тенденцию сосредотачиваться на объекте или объектах, представляющих интерес. В периоперационной практике это не так, и большинство практикующих врачей считают, что, если не исключается безотлагательность, все пациенты, изучаемые с ЧПЭ, должны пройти полное и всестороннее обследование сердца и как можно большей части магистральных сосудов.Это должно включать нисходящую грудную аорту и, если возможно, полую вену и печеночные вены. Такой систематический подход снижает вероятность пропуска непредвиденных аномалий. Было опубликовано несколько руководств по всестороннему обследованию, в которых предлагается от 12 до 20 стандартных проекций. 4 Важно, чтобы данные исследований ТЭ в операционной были полностью задокументированы, чтобы можно было провести сравнение с прошлыми и будущими результатами. 5 По крайней мере, это должно иметь форму письменного отчета-проформы, и в лучшем случае цифровые изображения и видеозаписи также должны сохраняться и архивироваться.

Почему TOE пришел в операционную и что он может сделать?

Очень скоро после того, как кардиологи перешли на ТЭ, анестезиологи-кардиологи увидели возможность для развития в своей практике. В начале 1980-х TOE была очень новой технологией. Он был портативным и относительно неинвазивным в контексте кардиохирургии. ЧПЭ совместима с интраоперационным использованием, потому что, в отличие от ТТЭ, она не требует ручного датчика на стенке грудной клетки и не ограничивает пространство, необходимое хирургу.Размещение зонда в середине пищевода не составляет труда для анестезиолога, а поскольку все виды сердца получаются с помощью устройства за сердцем, оно может обеспечивать изображения даже при открытой грудной клетке. В некотором смысле можно утверждать, что его внедрение в операционную было несколько спекулятивным, потому что в то время не было доказательств какой-либо пользы для ухода за пациентами.

В конце 1980-х и начале 1990-х годов были некоторые сомнения в полезности некоторых других форм мониторинга.В то же время ощущалась потребность в такой форме мониторинга, которая позволила бы выявить ишемию миокарда на ранней стадии, особенно у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Очень скоро после того, как ТОЭ появилась в качестве монитора ишемии, стало ясно, что нужно собрать гораздо больше информации, чем просто состояние левого желудочка. Квалифицированный оператор может примерно за 10 минут провести анатомическую и функциональную оценку всего сердца. У части больных выявлена ​​не описанная ранее патология, что привело к изменению хирургической и анестезиологической тактики этих больных.

По счастливой случайности примерно в то же время, когда анестезиологи начали приносить ЧПЭ в операционную, кардиохирурги начали понимать, что можно проводить более консервативную кардиохирургию и восстанавливать, а не резецировать и заменять некоторые сердечные клапаны. Этот процесс начался в 1983 году, когда Ален Карпантье во Франции опубликовал свою первую работу по восстановлению митрального клапана. Операция по восстановлению клапана требует динамической оценки не только тяжести клапанной дисфункции, но и очень точного описания местоположения и механизма клапанной регургитации. .ЧПЭ с датчиком высокой четкости, размещенным в нескольких сантиметрах от митрального клапана, дала хирургам информацию, необходимую им для разработки стратегии восстановления таких клапанов. ЧПЭ также является очень полезным диагностическим методом при других пороках сердца. Это также оказало значительное влияние на острые заболевания аорты, такие как острая диссекция, когда возможность точно определить, поражена ли восходящая аорта, имеет значение между хирургическим или нехирургическим лечением пациента.

TOE изначально была прерогативой неинвазивных кардиологов и нескольких рентгенологов, так почему же анестезиологи, и особенно кардиологические анестезиологи, делают это?

Ранняя интраоперационная эхокардиография была спекулятивной и предполагала, что анестезиологи заимствовали оборудование и учились у коллег-кардиологов.По мере расширения практики стало ясно, что очень немногие кардиологи могут проводить длительные периоды времени в операционной, а кардиология за последние 20 лет стала гораздо более инвазивной специальностью. Меньшее количество кардиологов интересуется неинвазивной визуализацией, а не инвазивными разделами специальности. Кроме того, сердечно-сосудистая физиология лежащих на спине пациентов под наркозом в операционной сильно отличается от физиологии бодрствующих пациентов в эхо-лаборатории, и знание и понимание анестезиологом этой измененной физиологии позволяет им лучше интерпретировать информацию, поступающую от эхо-машины.В современной практике в Великобритании считается, что ЧПЭ составляет около 10% всех выполненных эхокардиограмм, но из этих ЧПЭ 90% выполняются не кардиологами, а кардиоанестезиологами. Действительно, все регистраторы, претендующие на должность консультанта по сердечной анестезии в Великобритании, должны будут провести базовое исследование TOE. Это естественным образом привело к организации обучения и аккредитации в области эхокардиографии для анестезиологов и других лиц, интересующихся периоперационной эхокардиографией.

TOE в качестве монитора ишемии

Стандартные проекции в большинстве систематических исследований TOE включают как минимум четыре проекции левого желудочка (рис. 4). Около 16 или 17 анатомических сегментов миокарда были названы в стандартных представлениях TOE. Они почти совпадают с названиями сегментов, используемыми в других методах визуализации сердца [магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ и т. д.]. Номенклатура сегментов сбивает с толку, но рационализация в стандартную систему для всех систем визуализации была опубликована и в конечном итоге будет принята.7 В конце 1980-х и начале 1990-х основное внимание уделялось осмотру левого желудочка в четырех стандартных проекциях и оценке движения стенки желудочка в как можно большем количестве сегментов. Это позволило оценить и количественно оценить глобальную функцию левого желудочка. В отдельных сегментах миокарда выявляют систолическое утолщение и эндомиокардиальное движение. Области, которые не утолщаются в систолу или не смещаются к центру желудочка в систолу, описываются как региональная аномалия движения стенки (RWMA).Применение анатомических знаний об обычном кровоснабжении миокарда из трех основных коронарных артерий позволяет отнести любые RWMA к кровообращению одной из трех коронарных артерий (рис. 5). Было обнаружено, что ЧПЭ хорошо выявляет новые RWMA левого желудочка, связанные с ишемией. В частности, трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка в середине демонстрирует области миокарда, охваченные каждой из трех коронарных артерий. Поэтому это наиболее часто используемый вид для интраоперационного мониторинга ишемии левого желудочка.Были получены данные, демонстрирующие, что ЧПЭ может обнаруживать аномалии движения стенки левого желудочка до того, как другие методы, такие как ЭКГ, смогут продемонстрировать признаки ишемии. В области хирургической реваскуляризации можно было обнаружить RWMA, которые могли быть связаны с субоптимальной реваскуляризацией коронарных артерий8,9, и тогда существовала возможность решить такие проблемы до того, как пациент покинет операционную. Однако было трудно продемонстрировать, что это привело к какой-либо пользе в результате.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, снабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, кровоснабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

TOE при заболеваниях аорты

Точная диагностика острого расслоения аорты всегда была важна в кардиохирургии.Пациенты с расслоением восходящей аорты (Стэнфордский тип А) имеют очень высокую смертность, если их лечить без срочной операции, а пациенты с острым расслоением без вовлечения восходящей аорты (Стэнфордский тип В) в целом лучше обходятся без хирургического вмешательства. Поэтому быстрая и точная диагностика состояния имеет решающее значение. Компьютерная томография (КТ), МРТ и ЧПЭ сопоставимы по своей способности обнаруживать расслоение типа А и дают очень низкий уровень ложноотрицательных результатов10,11 (таблица 1).Это верно, несмотря на слепое пятно ТОЭ в дистальном отделе восходящей аорты и проксимальном отделе дуги аорты, создаваемое воздушным пространством трахеи. МРТ является наиболее надежным методом, но пациенты с острым расслоением аорты часто гемодинамически нестабильны и имеют очень высокую смертность в первые часы после поступления. По этой причине МРТ практически всегда противопоказана таким больным из-за их нестабильного клинического состояния и частой удаленности МРТ-кабинетов от операционных.Даже самая быстрая спиральная КТ, несмотря на очень быстрое получение изображений, требует перевода пациента из относительной безопасности интенсивной терапии или операционной.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel и соавт. 10 и Nienaber и соавт. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98
Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel et al. 10 и Nienaber et al. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98

ОО, в опытных руках, стала визуализация метод выбора для таких пациентов во многих учреждениях, потому что он может быть выполнен в анестезиологическом кабинете с пациентом, уже подготовленным к операции. В этих случаях обследование ТЭО фокусируется на проксимальном отделе восходящей аорты с целью поиска расслоившегося лоскута и места разрыва интимы.ЧПЭ может также обнаруживать признаки разрыва аортального клапана, о чем свидетельствует аортальная регургитация, а также может обнаруживать жидкость (кровь) в перикардиальном пространстве (рис. 6). Также можно увидеть дугу аорты и нисходящую аорту, чтобы оценить степень расслоения.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее расслоение лоскута (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, расширение аорты и свободную перикардиальную жидкость (P).ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее рассеченный лоскут (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, дилатацию аорты и свободную перикардиальную жидкость (P). ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

ЧПХ и консервативная хирургия — восстановление митрального клапана

До середины 1980-х годов пациентам с клинически значимым клапанным пороком, нуждающимся в хирургическом вмешательстве, лечили удаление нативного клапана и имплантацию протеза.Хотя эти устройства очень успешны, механический клапан требует от пациента непрерывной антикоагулянтной терапии, а биологические клапаны, избегая препаратов типа варфарина, действуют только в течение 10–15 лет, прежде чем потребуется вторая операция. По этим причинам хирурги начали искать клапаносохраняющие решения для некоторых пациентов. Эпоха современного ремонта клапанов началась в 1983 г. с первой статьи Карпентье по этому вопросу.6 За последние 20 лет количество операций по сохранению клапана увеличивалось из года в год.12 Особое внимание уделяется хирургии восстановления митрального клапана. Чтобы исправить регургитацию митрального клапана, хирург должен понимать точный механизм дисфункции у каждого отдельного пациента. Эту оценку необходимо проводить в динамике, когда сердце бьется, а желудочек поддерживает полный сердечный выброс при нормальном артериальном давлении. Недостаточно просто исследовать клапан после того, как пациент находится на искусственном кровообращении с остановленным сердцем и открытым левым предсердием.TOE — идеальный инструмент для представления изображений клапана в режиме реального времени. Добавление CFD и других методов к двумерным изображениям позволяет определить, какая створка клапана является аномальной, и, если поражена задняя створка, какие из трех ее гребешков (переднебоковые, средние или заднемедиальные) являются аномальными и как они способствовать регургитации. Обладая этой информацией (рис. 7), хирург может спланировать операцию до остановки сердца. После того, как восстановление завершено и пациент отключен от шунта, адекватность восстановления может быть оценена с помощью ЧПЭ перед закрытием грудной клетки.При необходимости ремонтные работы на клапане могут быть проведены без повторной операции. Этот тип эхокардиографии требует значительных знаний и опыта, потому что анестезиолог предоставляет информацию, которая направляет хирурга и непосредственно способствует и может изменить ход операции. ЧПЭ становится стандартом лечения в хирургии реконструкции митрального клапана, и многие хирурги не будут пытаться проводить такого рода процедуры без интраоперационной оценки ЧПЭ клапана и восстановления.13

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

ЧПН у гемодинамически нестабильного пациента

Визуализация сердца в режиме реального времени часто бывает полезной при лечении гемодинамически нестабильных пациентов в операционных и отделениях интенсивной терапии.Весьма вероятно, что очень скоро это может быть распространено на ведение пациентов в отделении неотложной помощи. При ведении пациента с гипотензией часто возникают обстоятельства, когда даже с помощью инвазивного мониторинга трудно отличить пациента с гипотензией от пациента с первичной насосной недостаточностью. Часто довольно простые представления TOE могут четко различать их (рис. 8).

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P).(b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P). (b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Другие применения ОО

TOE полезен при широком спектре других состояний, включая заболевание аортального клапана, оценку протезов клапанов, диагностику и оперативное лечение эндокардита, заболеваний перикарда, особенно выпота и тампонады, а также диагностику внутрисердечных и миокардиальных образований.ЧПЭ используется при некардиальной хирургической анестезии, в частности, при нейроанестезии для обнаружения воздушных эмболов, а также в других крупных хирургических областях, где может возникнуть гемодинамическая нестабильность. До сих пор нет доказательств, подтверждающих эту практику. Однако представляется вероятным, что у пациентов с гемодинамическими нарушениями ТОЭ может помочь. Одной из трудностей при некардиальной хирургической анестезии может быть обучение общей анестезиологии общей анестезиологии, а также сохранение навыков и практика после того, как обучение было получено.

Какие пациенты должны пройти ТОЭ?

Практические руководства по применению ТОЭ были выпущены как в США, так и в Европе14,15, и в целом они разделили пациентов на три категории.

  • Категория 1: TOE помогает улучшить результат.

  • Категория 2: ОО может оказаться полезным.

  • Категория 3: TOE используется редко.

К показаниям категории 1 относятся пациенты со стойкой гемодинамической нестабильностью, не реагирующие на лечение, пациенты с пороками клапанов или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, врожденными пороками сердца, требующими шунтирования, операциями по поводу эндокардита, хирургией окна перикарда и хирургией расслоения аорты.У этих пациентов есть доказательства того, что периоперационная ЧПЭ действительно меняет ход операции и эффективно улучшает результаты.

Влияет ли ТОЭ на ведение кардиохирургических больных?

Влияние ЧПХО на кардиохирургическую практику описано в нескольких работах.15,17 В одной группе было показано, что в группе из 309 пациентов, перенесших интраоперационную ЧПХК, тактика лечения была изменена у 81 (26%) пациента.18 В 6 % пациентов изменения касались использования инотропов и управления инфузионной терапией.Тем не менее, у 62 (20%) пациентов ЧПЭ привела к изменению проводимой процедуры; 16 пациентам была выполнена дополнительная операция с клапаном, а 18 избежали операции с клапаном. Величина этих цифр может отражать качество и количество предоперационной эхокардиографии в учреждениях, где интервенционная кардиология доминирует над диагностической кардиологией.

Риски ОО

Процедурный риск ТОЭ низок, и наиболее серьезные осложнения часто связаны с уже существующей патологией пищевода.В ретроспективном отчете о 7200 кардиохирургических пациентах летальных исходов не было, а заболеваемость составила 0,2%.19 Сообщалось о случаях перфорации пищевода,20 но травма пищевода при отсутствии предшествующих симптомов встречается редко. Общий риск серьезных осложнений, по-видимому, ниже, чем риск эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ниже приводится краткое описание значительных осложнений, о которых сообщалось при периоперационной ЧПЭ.

  • Dental Carm

  • голосовой шнур

    0

  • Термальная травма

  • GI Tracting Blomeding

  • Работание

  • Arrhythmia

Обучение и аккредитация в Тое

Хотя ТОЭ используется в операционной уже более 20 лет, некоторые все еще считают ее новой технологией.В первые годы практикующие во всем мире были в основном самоучками. Во многих местах анестезиологи использовали своих коллег-кардиологов, чтобы помочь им освоить новый навык. К середине 1990-х годов использование ТОЭ стало настолько быстрым, что стало ясно, что существует потребность в более структурированном подходе к обучению, а также в некоторых средствах обеспечения качества, обеспечивающих результаты эхокардиографии. TOE не является важным предметом при обучении общей анестезии, но теперь он необходим для обучения сердечной анестезии.Много усилий было потрачено на то, чтобы установить, какой уровень подготовки и опыта подходит для интраоперационной эхокардиографии, и решить, как это можно проверить, чтобы гарантировать надежность и безопасность решений, основанных на результатах ТЭО.

Подход в Северной Америке заключался в том, что Американское общество эхокардиографов и Общество сердечно-сосудистых анестезиологов совместно разработали руководства по обучению врачей, использующих периоперационную ТОЭ.21 Эти руководства по обучению предусматривали два уровня обучения: базовый и продвинутый.Базовое обучение проводилось как часть обычного обучения анестезии сердца, а повышение квалификации проводилось в период специального обучения TOE, прикрепленного к специализированной службе. В 1998 г. в США был проведен первый формальный экзамен по периоперационной ТОЭ. Это привело к созданию Национального совета по эхокардиографии для управления процессом. В Великобритании и Европе был аналогичный совместный процесс между анестезией и кардиологией. В середине 1990-х годов Ассоциация кардиоторакальных анестезиологов (ACTA) способствовала обучению ТОЭ, поддерживая создание практических курсов в нескольких британских больницах.В 2001 году ACTA и Британское общество эхокардиографии (BSE) совместно создали группу для наблюдения за обучением и аккредитацией TOE в Великобритании. Акцент этой системы делается на период обучения и практики под наблюдением опытного руководителя. Аккредитация выдается после проведения экспертизы и представления журнала эхо-отчетов. Принятая модель во многом повторяет модель, установленную BSE при ее аккредитации в TTE. Тот же процесс проводится кардиологами и анестезиологами, а также открыт для эхокардиографов, не являющихся врачами.Процесс не ограничивается только периоперационной практикой. В 2004 году Европейская ассоциация кардиоторакальных анестезиологов и Европейская ассоциация эхокардиографов (EAE) учредили общеевропейскую аккредитацию. Требования для этой аккредитации почти идентичны системе Великобритании. Подробная информация об этих процессах аккредитации доступна в Интернете.22–24

Менее очевидные эффекты

Некоторые наблюдатели могут предположить, что быстрое распространение ЧПЭ было обусловлено скорее доступными технологиями, чем клинической необходимостью, но представление анестезиологу и хирургу динамической визуализации сердца в режиме реального времени в операционной сразу же поставило ЧПЭ перед многими другими методами мониторинга.Он никогда не должен быть единственным устройством для сбора данных, а должен служить дополнительным инструментом для более полного понимания физиологии сердечно-сосудистой системы пациента. TOE переместился из области основной диагностической кардиологии в расширенный мониторинг для анестезиологов, а теперь и в периоперационную диагностику и хирургическое руководство. Это привело к значительным изменениям в роли и статусе анестезиолога. В дополнение к нашим традиционным обязанностям теперь мы также можем предоставлять жизненно важную клиническую информацию для проведения операции.Мы можем предоставить данные, которые будут определять ход процедуры, и вместе с хирургом мы можем оценить эффективность некоторых хирургических вмешательств. Многие кардиохирурги и анестезиологи в настоящее время неохотно проводят определенные процедуры без проведения ТОЭ для принятия решений в операционной.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Терапевтическое влияние интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при внесердечных операциях

,

Анестезия

,

2004

, том

59

(стр.

3

(стр.

3

9

) 2

Практические руководящие принципы для периоперационной трансстофагеальной эхокардиографии

Отчет Американского общества анестезиологов и общества сердечно-сосудистых анестезиологов Целевая группа на транссуагеальную эхокардиографию

,

анестезиология

,

1996

, том.

84

 (стр. 

986

1006

)3,  .

Применение ультразвукового рефлектоскопа для непрерывной регистрации движений стенок сердца

24,5

 (стр. 

1

19

)4,  ,  , и др.

ASE/SCA Руководство по проведению комплексной интраоперационной многоплоскостной чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Совета Американского общества эхокардиографии по интраоперационной эхокардиографии, Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по сертификации периоперационной чреспищеводной эхокардиографии , том.

89

 (стр.

870

84

)5,  ,  .

Влияние электронного ведения документации и чреспищеводной эхокардиографии на распределение задач, рабочую нагрузку и бдительность во время сердечной анестезии

88

 (стр.

1122

4

)6.

Хирургия сердечного клапана — «французская коррекция»

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1983

, vol.

86

 (стр. 

323

37

)7,  ,  , и др.

Авторская группа Американской кардиологической ассоциации по сегментации миокарда и регистрации для визуализации сердца. Стандартизированная сегментация миокарда и номенклатура для томографической визуализации сердца: заявление для медицинских работников Комитета по визуализации сердца Совета по клинической кардиологии Американской кардиологической ассоциации

,

J Nucl Cardiol

,

2002

, том.

9

 (стр. 

240

5

)8,  ,  , и др.

Интраоперационное выявление ишемии миокарда у пациентов с высоким риском: электрокардиография в сравнении с двухмерной чреспищеводной эхокардиографией

72

 (стр. 

1015

21

)9,  ,  ,  ,  ,  .

Раннее выявление дисфункции коронарного шунта с помощью интраоперационной 2-мерной чреспищеводной эхокардиографии

19

 (стр. 

130

3

)10,  ,  , и др.

Эхокардиография в диагностике расслоения аорты

,

Ланцет

,

1989

, том.

1

 (стр. 

457

61

)11,  ,  , и др.

Диагностика расслоения грудного отдела аорты. Магнитно-резонансная томография в сравнении с чреспищеводной эхокардиографией

,

Кровообращение

,

1992

, том.

85

 (стр. 

434

47

)12

Национальная база данных Общества торакальных хирургов 2005

 13,  ,  , et al.

Передовая практика восстановления митрального клапана: предлагаемые стандарты

Практическое руководство по периоперационной чреспищеводной эхокардиографии: отчет Американского общества анестезиологов и Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по чреспищеводной эхокардиографии

84

 (стр. 

986

1006

)15,  ,  ,  ,  .

Руководство от рабочей группы. Рекомендации по проведению чреспищеводной эхокардиографии

,

Eur J Echocardiogr

,

2001

, том.

2

 (стр. 

8

21

)16,  ,  , и др.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени — насколько полезна? Опыт 5016 случаев

,

J Cardiothorac Vasc Anesth

,

1998

, vol.

12

 (стр.

625

32

)17,  ,  , и др.

Влияние рутинного использования интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии во время операций на сердце

47

 (стр. 

20

6

)18,  ,  ,  .

Периоперационная ТОЭ — влияет ли она на хирургическую практику

55

 (стр. 

7

8

)19,  ,  ,  ,  .

Критическая оценка чреспищеводной эхокардиографии: ограничения, подводные камни и осложнения

5

 (стр. 

288

305

)20,  ,  ,  ,  .

Перфорация гортаноглотки чреспищеводным эхокардиографическим зондом

,

Анестезиология

,

1995

, том.

82

 (стр. 

581

3

)21,  ,  , и др.

Руководство по обучению врачей чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Комитета по обучению врачей эхокардиографии Американского общества эхокардиографии

,

J Am Soc Echocardiogr

,

1992

, vol.

5

 (стр. 

187

94

)22

Британское общество эхокардиографии

 23

Европейская ассоциация эхокардиографии

 24

Национальный совет по эхокардиографии

© Правление и попечители Британского журнала анестезии, 2006 г. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) в операционной | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

Периоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) была введена из кардиологии в кардиоанестезию в 1980-х годах.Первоначально ТОЭ использовался в основном как монитор ишемии левого желудочка, но теперь он предоставляет динамическую информацию об анатомии и физиологии всего сердца в режиме реального времени. ЧПЭ имеет значение при ведении пациентов, перенесших процедуры, включая восстановление клапанов сердца, операции по поводу эндокардита, операции на грудной аорте, и может дать полезную информацию при широком спектре кардиальной патологии. Он также полезен при назначении лечения гемодинамически нестабильным пациентам в операционной и отделении интенсивной терапии.TOE относительно дешев и неинвазивен, но его следует использовать не как отдельное устройство, а как инструмент, который предоставляет данные в дополнение к данным, полученным в результате других форм мониторинга. Использование ОО сопряжено не только с преимуществами быстрого и эффективного расследования, но и с рисками, связанными с самой процедурой, а также с бременем обучения и опыта практикующих специалистов. Внедрение ТОЭ в периоперационной кардиоанестезиологической помощи привело к значительным изменениям в роли анестезиолога, который, используя ТОЭ, может предоставить новую информацию, которая может изменить ход и исход хирургических вмешательств.

Эхокардиография — это неинвазивный метод визуализации, используемый в качестве диагностического инструмента первой линии в кардиологии. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) бесполезна у пациентов в операционной, потому что необходимые трансторакальные эхокардиографические окна недоступны, а хирургическое вмешательство делает получение качественных изображений практически невозможным. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ или ЧПЭ в Северной Америке) первоначально использовалась в кардиологии для определения поражений у пациентов с изображениями ТТЭ низкого качества и там, где требовалось лучшее определение сердечных структур.Периоперационная ЧПЭ была введена в область сердечной анестезии в конце 1980-х годов в США, где она рассматривалась в первую очередь как инструмент для мониторинга левого желудочка. Он считается неинвазивным, потому что добавление внутрипищеводного устройства у анестезированных и интубированных пациентов относительно просто, не требует дополнительной анестезии или обеспечения проходимости дыхательных путей. ЧПЭ быстро завоевала доверие и популярность в США и к середине 1990-х годов начала распространяться в кардиоторакальных центрах Великобритании и Европы.С тех пор его использование значительно расширилось, и теперь он признан отличным периоперационным диагностическим инструментом, а не просто устройством для мониторинга. Он имеет ценность для отдельных групп пациентов1 и показал свою пользу в кардиохирургической практике2, где он часто дает новую и важную информацию о патологии и может направлять как хирургическую, так и анестезиологическую терапию. В некоторых областях, таких как консервативная хирургическая пластика клапанов, его использование считается обязательным. Также было обнаружено, что ЧПЭ можно использовать при некоторых внесердечных хирургических процедурах, в частности, при лечении нейрохирургических пациентов и пациентов с нестабильной гемодинамикой.Возрастает и роль ТОЭ в отделении интенсивной терапии. Специализированные кардиоторакальные отделения интенсивной терапии начали внедрять ТОЭ вскоре после внедрения ТОЭ в кардиохирургические операционные. Было обнаружено, что в интенсивной терапии он имеет особое значение для лечения гемодинамической нестабильности в период после сердечно-легочного шунтирования. В настоящее время ЧПЭ также используется в качестве метода быстрой визуализации в отделении интенсивной терапии общего профиля в качестве дополнения к другим методам мониторинга для получения данных о гемодинамически нестабильных пациентах.Неудивительно, что инструмент, который может обеспечить визуализацию сердца в режиме реального времени относительно неинвазивно, теперь дебютирует в отделениях неотложной помощи.

Это расширение ОО несет в себе не только преимущества быстрого и высокоэффективного расследования, но и риски, связанные с самой процедурой, и бремя обеспечения надлежащего обучения и опыта для ее специалистов. Это требование к обучению для использования TOE в качестве эффективного инструмента добавило новое измерение в обучение сердечной анестезии.

Происхождение эхокардиографии

Медицинское ультразвуковое исследование началось в Лунде, Швеция, в 1953 году, когда Инге Эдлер и Карл Герц, кардиолог и аспирант-физик соответственно, с помощью оборудования, заимствованного из морского мира, произвели первую запись сердечной деятельности. Их результаты были опубликованы в 1954 году. Эти простые записи движения стенок камер сердца и сердечных клапанов (рис. 1) позже стали известны как записи в режиме М (движение) и до сих пор используются для точного описания движения таких структур, как аортальный клапан.Путем объединения сканов в М-режиме массива ультразвуковых преобразователей в веерообразный сектор было создано двумерное движущееся изображение (рис. 2). Датчики TOE можно описать просто как присоединение миниатюрного высокочастотного ультразвукового преобразователя с фазированной решеткой к дистальному концу механизма гастроскопа. Затем датчик можно согнуть вперед, назад и в стороны в пределах пищевода и проксимального отдела желудка, чтобы позволить плоскости изображения пройти через различные области сердца.Когда зонд помещается в пищевод, он находится всего в 60–90 мм от митрального и аортального клапанов. При такой близости маломощный, очень высокочастотный ультразвук, который, следовательно, имеет очень короткие длины волн, будет давать изображения чрезвычайно высокого пространственного разрешения. Ранние датчики TOE создавали одну плоскость изображения, которая находилась в поперечной плоскости и находилась под прямым углом к ​​ориентации датчика. Последующее развитие технологии датчиков позволило получить вторую вертикальную плоскость изображения под прямым углом к ​​первой.Современные датчики называются многоплоскостными и могут электронно формировать плоскость изображения, которую можно повернуть на полные 180 o (рис. 3). Добавление спектрального допплеровского отображения скорости крови, а затем более позднего отображения скорости кровотока в цветовом допплеровском режиме (CFD) позволило провести дальнейший анализ физиологии сердца. Этот анализ включает достаточно точный расчет трансклапанных градиентов давления, регургитирующих площадей клапанных отверстий, фракций шунта и даже сердечного выброса.Ожидается, что трехмерная чреспищеводная визуализация будет доступна в течение следующего года.

Рис. 1

Кривая движения передней створки митрального клапана (ПМК) в М-режиме по Эдлеру и Герцу.3

Рис. ) Эдлера и Герца.3

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения.В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен линий.)

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения. В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен строк.)

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования с помощью многоплоскостного преобразователя.

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования многоплоскостным датчиком.

Обычный комплексный экзамен TOE

В диагностической кардиологии ТОЭ обычно проводится только после комплексного исследования ТТЭ, и поэтому имеет тенденцию сосредотачиваться на объекте или объектах, представляющих интерес. В периоперационной практике это не так, и большинство практикующих врачей считают, что, если не исключается безотлагательность, все пациенты, изучаемые с ЧПЭ, должны пройти полное и всестороннее обследование сердца и как можно большей части магистральных сосудов.Это должно включать нисходящую грудную аорту и, если возможно, полую вену и печеночные вены. Такой систематический подход снижает вероятность пропуска непредвиденных аномалий. Было опубликовано несколько руководств по всестороннему обследованию, в которых предлагается от 12 до 20 стандартных проекций. 4 Важно, чтобы данные исследований ТЭ в операционной были полностью задокументированы, чтобы можно было провести сравнение с прошлыми и будущими результатами. 5 По крайней мере, это должно иметь форму письменного отчета-проформы, и в лучшем случае цифровые изображения и видеозаписи также должны сохраняться и архивироваться.

Почему TOE пришел в операционную и что он может сделать?

Очень скоро после того, как кардиологи перешли на ТЭ, анестезиологи-кардиологи увидели возможность для развития в своей практике. В начале 1980-х TOE была очень новой технологией. Он был портативным и относительно неинвазивным в контексте кардиохирургии. ЧПЭ совместима с интраоперационным использованием, потому что, в отличие от ТТЭ, она не требует ручного датчика на стенке грудной клетки и не ограничивает пространство, необходимое хирургу.Размещение зонда в середине пищевода не составляет труда для анестезиолога, а поскольку все виды сердца получаются с помощью устройства за сердцем, оно может обеспечивать изображения даже при открытой грудной клетке. В некотором смысле можно утверждать, что его внедрение в операционную было несколько спекулятивным, потому что в то время не было доказательств какой-либо пользы для ухода за пациентами.

В конце 1980-х и начале 1990-х годов были некоторые сомнения в полезности некоторых других форм мониторинга.В то же время ощущалась потребность в такой форме мониторинга, которая позволила бы выявить ишемию миокарда на ранней стадии, особенно у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Очень скоро после того, как ТОЭ появилась в качестве монитора ишемии, стало ясно, что нужно собрать гораздо больше информации, чем просто состояние левого желудочка. Квалифицированный оператор может примерно за 10 минут провести анатомическую и функциональную оценку всего сердца. У части больных выявлена ​​не описанная ранее патология, что привело к изменению хирургической и анестезиологической тактики этих больных.

По счастливой случайности примерно в то же время, когда анестезиологи начали приносить ЧПЭ в операционную, кардиохирурги начали понимать, что можно проводить более консервативную кардиохирургию и восстанавливать, а не резецировать и заменять некоторые сердечные клапаны. Этот процесс начался в 1983 году, когда Ален Карпантье во Франции опубликовал свою первую работу по восстановлению митрального клапана. Операция по восстановлению клапана требует динамической оценки не только тяжести клапанной дисфункции, но и очень точного описания местоположения и механизма клапанной регургитации. .ЧПЭ с датчиком высокой четкости, размещенным в нескольких сантиметрах от митрального клапана, дала хирургам информацию, необходимую им для разработки стратегии восстановления таких клапанов. ЧПЭ также является очень полезным диагностическим методом при других пороках сердца. Это также оказало значительное влияние на острые заболевания аорты, такие как острая диссекция, когда возможность точно определить, поражена ли восходящая аорта, имеет значение между хирургическим или нехирургическим лечением пациента.

TOE изначально была прерогативой неинвазивных кардиологов и нескольких рентгенологов, так почему же анестезиологи, и особенно кардиологические анестезиологи, делают это?

Ранняя интраоперационная эхокардиография была спекулятивной и предполагала, что анестезиологи заимствовали оборудование и учились у коллег-кардиологов.По мере расширения практики стало ясно, что очень немногие кардиологи могут проводить длительные периоды времени в операционной, а кардиология за последние 20 лет стала гораздо более инвазивной специальностью. Меньшее количество кардиологов интересуется неинвазивной визуализацией, а не инвазивными разделами специальности. Кроме того, сердечно-сосудистая физиология лежащих на спине пациентов под наркозом в операционной сильно отличается от физиологии бодрствующих пациентов в эхо-лаборатории, и знание и понимание анестезиологом этой измененной физиологии позволяет им лучше интерпретировать информацию, поступающую от эхо-машины.В современной практике в Великобритании считается, что ЧПЭ составляет около 10% всех выполненных эхокардиограмм, но из этих ЧПЭ 90% выполняются не кардиологами, а кардиоанестезиологами. Действительно, все регистраторы, претендующие на должность консультанта по сердечной анестезии в Великобритании, должны будут провести базовое исследование TOE. Это естественным образом привело к организации обучения и аккредитации в области эхокардиографии для анестезиологов и других лиц, интересующихся периоперационной эхокардиографией.

TOE в качестве монитора ишемии

Стандартные проекции в большинстве систематических исследований TOE включают как минимум четыре проекции левого желудочка (рис. 4). Около 16 или 17 анатомических сегментов миокарда были названы в стандартных представлениях TOE. Они почти совпадают с названиями сегментов, используемыми в других методах визуализации сердца [магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ и т. д.]. Номенклатура сегментов сбивает с толку, но рационализация в стандартную систему для всех систем визуализации была опубликована и в конечном итоге будет принята.7 В конце 1980-х и начале 1990-х основное внимание уделялось осмотру левого желудочка в четырех стандартных проекциях и оценке движения стенки желудочка в как можно большем количестве сегментов. Это позволило оценить и количественно оценить глобальную функцию левого желудочка. В отдельных сегментах миокарда выявляют систолическое утолщение и эндомиокардиальное движение. Области, которые не утолщаются в систолу или не смещаются к центру желудочка в систолу, описываются как региональная аномалия движения стенки (RWMA).Применение анатомических знаний об обычном кровоснабжении миокарда из трех основных коронарных артерий позволяет отнести любые RWMA к кровообращению одной из трех коронарных артерий (рис. 5). Было обнаружено, что ЧПЭ хорошо выявляет новые RWMA левого желудочка, связанные с ишемией. В частности, трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка в середине демонстрирует области миокарда, охваченные каждой из трех коронарных артерий. Поэтому это наиболее часто используемый вид для интраоперационного мониторинга ишемии левого желудочка.Были получены данные, демонстрирующие, что ЧПЭ может обнаруживать аномалии движения стенки левого желудочка до того, как другие методы, такие как ЭКГ, смогут продемонстрировать признаки ишемии. В области хирургической реваскуляризации можно было обнаружить RWMA, которые могли быть связаны с субоптимальной реваскуляризацией коронарных артерий8,9, и тогда существовала возможность решить такие проблемы до того, как пациент покинет операционную. Однако было трудно продемонстрировать, что это привело к какой-либо пользе в результате.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, снабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, кровоснабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

TOE при заболеваниях аорты

Точная диагностика острого расслоения аорты всегда была важна в кардиохирургии.Пациенты с расслоением восходящей аорты (Стэнфордский тип А) имеют очень высокую смертность, если их лечить без срочной операции, а пациенты с острым расслоением, не затрагивающим восходящую аорту (Стэнфордский тип В), в целом лучше обходятся без хирургического вмешательства. Поэтому быстрая и точная диагностика состояния имеет решающее значение. Компьютерная томография (КТ), МРТ и ЧПЭ сопоставимы по своей способности обнаруживать расслоение типа А и дают очень низкий уровень ложноотрицательных результатов10,11 (таблица 1).Это верно, несмотря на слепое пятно ТОЭ в дистальном отделе восходящей аорты и проксимальном отделе дуги аорты, создаваемое воздушным пространством трахеи. МРТ является наиболее надежным методом, но пациенты с острым расслоением аорты часто гемодинамически нестабильны и имеют очень высокую смертность в первые часы после поступления. По этой причине МРТ практически всегда противопоказана таким больным из-за их нестабильного клинического состояния и частой удаленности МРТ-кабинетов от операционных.Даже самая быстрая спиральная КТ, несмотря на очень быстрое получение изображений, требует перевода пациента из относительной безопасности интенсивной терапии или операционной.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel и соавт. 10 и Nienaber и соавт. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98
Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel et al. 10 и Nienaber et al. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98

ОО, в опытных руках, стала визуализация метод выбора для таких пациентов во многих учреждениях, потому что он может быть выполнен в анестезиологическом кабинете с пациентом, уже подготовленным к операции. В этих случаях обследование ТЭО фокусируется на проксимальном отделе восходящей аорты с целью поиска расслоившегося лоскута и места разрыва интимы.ЧПЭ может также обнаруживать признаки разрыва аортального клапана, о чем свидетельствует аортальная регургитация, а также может обнаруживать жидкость (кровь) в перикардиальном пространстве (рис. 6). Также можно увидеть дугу аорты и нисходящую аорту, чтобы оценить степень расслоения.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее расслоение лоскута (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, расширение аорты и свободную перикардиальную жидкость (P).ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее рассеченный лоскут (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, дилатацию аорты и свободную перикардиальную жидкость (P). ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

ЧПХ и консервативная хирургия — восстановление митрального клапана

До середины 1980-х годов пациентам с клинически значимым клапанным пороком, нуждающимся в хирургическом вмешательстве, лечили удаление нативного клапана и имплантацию протеза.Хотя эти устройства очень успешны, механический клапан требует от пациента непрерывной антикоагулянтной терапии, а биологические клапаны, избегая препаратов типа варфарина, действуют только в течение 10–15 лет, прежде чем потребуется вторая операция. По этим причинам хирурги начали искать клапаносохраняющие решения для некоторых пациентов. Эпоха современного ремонта клапанов началась в 1983 г. с первой статьи Карпентье по этому вопросу.6 За последние 20 лет количество операций по сохранению клапана увеличивалось из года в год.12 Особое внимание уделяется хирургии восстановления митрального клапана. Чтобы исправить регургитацию митрального клапана, хирург должен понимать точный механизм дисфункции у каждого отдельного пациента. Эту оценку необходимо проводить в динамике, когда сердце бьется, а желудочек поддерживает полный сердечный выброс при нормальном артериальном давлении. Недостаточно просто исследовать клапан после того, как пациент находится на искусственном кровообращении с остановленным сердцем и открытым левым предсердием.TOE — идеальный инструмент для представления изображений клапана в режиме реального времени. Добавление CFD и других методов к двумерным изображениям позволяет определить, какая створка клапана является аномальной, и, если поражена задняя створка, какие из трех ее гребешков (переднебоковые, средние или заднемедиальные) являются аномальными и как они способствовать регургитации. Обладая этой информацией (рис. 7), хирург может спланировать операцию до остановки сердца. После того, как восстановление завершено и пациент отключен от шунта, адекватность восстановления может быть оценена с помощью ЧПЭ перед закрытием грудной клетки.При необходимости ремонтные работы на клапане могут быть проведены без повторной операции. Этот тип эхокардиографии требует значительных знаний и опыта, потому что анестезиолог предоставляет информацию, которая направляет хирурга и непосредственно способствует и может изменить ход операции. ЧПЭ становится стандартом лечения в хирургии реконструкции митрального клапана, и многие хирурги не будут пытаться проводить такого рода процедуры без интраоперационной оценки ЧПЭ клапана и восстановления.13

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

ЧПН у гемодинамически нестабильного пациента

Визуализация сердца в режиме реального времени часто полезна при лечении гемодинамически нестабильных пациентов в операционных и отделениях интенсивной терапии.Весьма вероятно, что очень скоро это может быть распространено на ведение пациентов в отделении неотложной помощи. При ведении пациента с гипотензией часто возникают обстоятельства, когда даже с помощью инвазивного мониторинга трудно отличить пациента с гипотензией от пациента с первичной насосной недостаточностью. Часто довольно простые представления TOE могут четко различать их (рис. 8).

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P).(b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P). (b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Другие применения ОО

TOE полезен при широком спектре других состояний, включая заболевание аортального клапана, оценку протезов клапанов, диагностику и оперативное лечение эндокардита, заболеваний перикарда, особенно выпота и тампонады, а также диагностику внутрисердечных и миокардиальных образований.ЧПЭ используется при некардиальной хирургической анестезии, в частности, при нейроанестезии для обнаружения воздушных эмболов, а также в других крупных хирургических областях, где может возникнуть гемодинамическая нестабильность. До сих пор нет доказательств, подтверждающих эту практику. Однако представляется вероятным, что у пациентов с гемодинамическими нарушениями ТОЭ может помочь. Одной из трудностей при некардиальной хирургической анестезии может быть обучение общей анестезиологии общей анестезиологии, а также сохранение навыков и практика после того, как обучение было получено.

Какие пациенты должны пройти ТОЭ?

Практические руководства по применению ТОЭ были выпущены как в США, так и в Европе14,15, и в целом они разделили пациентов на три категории.

  • Категория 1: TOE помогает улучшить результат.

  • Категория 2: ОО может оказаться полезным.

  • Категория 3: TOE используется редко.

К показаниям категории 1 относятся пациенты со стойкой гемодинамической нестабильностью, не реагирующие на лечение, пациенты с пороками клапанов или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, врожденными пороками сердца, требующими шунтирования, операциями по поводу эндокардита, хирургией окна перикарда и хирургией расслоения аорты.У этих пациентов есть доказательства того, что периоперационная ЧПЭ действительно меняет ход операции и эффективно улучшает результаты.

Влияет ли ТОЭ на ведение кардиохирургических больных?

Влияние ЧПХО на кардиохирургическую практику описано в нескольких работах.15,17 В одной группе было показано, что в группе из 309 пациентов, перенесших интраоперационную ЧПХК, тактика лечения была изменена у 81 (26%) пациента.18 В 6 % пациентов изменения касались использования инотропов и управления инфузионной терапией.Тем не менее, у 62 (20%) пациентов ЧПЭ привела к изменению проводимой процедуры; 16 пациентам была выполнена дополнительная операция с клапаном, а 18 избежали операции с клапаном. Величина этих цифр может отражать качество и количество предоперационной эхокардиографии в учреждениях, где интервенционная кардиология доминирует над диагностической кардиологией.

Риски ОО

Процедурный риск ТОЭ низок, и наиболее серьезные осложнения часто связаны с уже существующей патологией пищевода.В ретроспективном отчете о 7200 кардиохирургических пациентах летальных исходов не было, а заболеваемость составила 0,2%.19 Сообщалось о случаях перфорации пищевода,20 но травма пищевода при отсутствии предшествующих симптомов встречается редко. Общий риск серьезных осложнений, по-видимому, ниже, чем риск эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ниже приводится краткое описание значительных осложнений, о которых сообщалось при периоперационной ЧПЭ.

  • Dental Carm

  • голосовой шнур

    0

  • Термальная травма

  • GI Tracting Blomeding

  • Работание

  • Arrhythmia

Обучение и аккредитация в Тое

Хотя ТОЭ используется в операционной уже более 20 лет, некоторые все еще считают ее новой технологией.В первые годы практикующие во всем мире были в основном самоучками. Во многих местах анестезиологи использовали своих коллег-кардиологов, чтобы помочь им освоить новый навык. К середине 1990-х годов использование ТОЭ стало настолько быстрым, что стало ясно, что существует потребность в более структурированном подходе к обучению, а также в некоторых средствах обеспечения качества, обеспечивающих результаты эхокардиографии. TOE не является обязательным предметом при обучении общей анестезии, но в настоящее время он необходим при обучении сердечной анестезии.Много усилий было потрачено на то, чтобы установить, какой уровень подготовки и опыта подходит для интраоперационной эхокардиографии, и решить, как это можно проверить, чтобы гарантировать надежность и безопасность решений, основанных на результатах ТЭО.

Подход в Северной Америке заключался в том, что Американское общество эхокардиографов и Общество сердечно-сосудистых анестезиологов совместно разработали руководства по обучению врачей, использующих периоперационную ТОЭ.21 Эти руководства по обучению предусматривали два уровня обучения: базовый и продвинутый.Базовое обучение проводилось как часть обычного обучения анестезии сердца, а повышение квалификации проводилось в период специального обучения TOE, прикрепленного к специализированной службе. В 1998 г. в США был проведен первый формальный экзамен по периоперационной ТОЭ. Это привело к созданию Национального совета по эхокардиографии для управления процессом. В Великобритании и Европе был аналогичный совместный процесс между анестезией и кардиологией. В середине 1990-х годов Ассоциация кардиоторакальных анестезиологов (ACTA) способствовала обучению ТОЭ, поддерживая создание практических курсов в нескольких британских больницах.В 2001 году ACTA и Британское общество эхокардиографии (BSE) совместно создали группу для наблюдения за обучением и аккредитацией TOE в Великобритании. Акцент в этой системе делается на период обучения и практики под наблюдением опытного руководителя. Аккредитация выдается после проведения экспертизы и представления журнала эхо-отчетов. Принятая модель во многом повторяет модель, установленную BSE при ее аккредитации в TTE. Тот же процесс проводится кардиологами и анестезиологами, а также открыт для эхокардиографов, не являющихся врачами.Процесс не ограничивается только периоперационной практикой. В 2004 году Европейская ассоциация кардиоторакальных анестезиологов и Европейская ассоциация эхокардиографов (EAE) учредили общеевропейскую аккредитацию. Требования для этой аккредитации почти идентичны системе Великобритании. Подробная информация об этих процессах аккредитации доступна в Интернете.22–24

Менее очевидные эффекты

Некоторые наблюдатели могут предположить, что быстрое распространение ЧПЭ было обусловлено скорее доступными технологиями, чем клинической необходимостью, но представление анестезиологу и хирургу динамической визуализации сердца в режиме реального времени в операционной сразу же поставило ЧПЭ перед многими другими методами мониторинга.Он никогда не должен быть единственным устройством для сбора данных, а должен служить дополнительным инструментом для более полного понимания физиологии сердечно-сосудистой системы пациента. TOE переместился из области основной диагностической кардиологии в расширенный мониторинг для анестезиологов, а теперь и в периоперационную диагностику и хирургическое руководство. Это привело к значительным изменениям в роли и статусе анестезиолога. В дополнение к нашим традиционным обязанностям теперь мы также можем предоставлять жизненно важную клиническую информацию для проведения операции.Мы можем предоставить данные, которые будут определять ход процедуры, и вместе с хирургом мы можем оценить эффективность некоторых хирургических вмешательств. Многие кардиохирурги и анестезиологи в настоящее время неохотно проводят определенные процедуры без ТЭ, чтобы направлять принятие решений в операционной.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Терапевтическое влияние интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при внесердечных хирургических вмешательствах

,

Анестезия

,

2004

, том.

59

(стр.

3

(стр.

3

9

) 2

Практические руководящие принципы для периоперационной трансстофагеальной эхокардиографии

Отчет Американского общества анестезиологов и общества сердечно-сосудистых анестезиологов Целевая группа на транссуагеальную эхокардиографию

,

анестезиология

,

1996

, том.

84

 (стр. 

986

1006

)3,  .

Применение ультразвукового рефлектоскопа для непрерывной регистрации движений стенок сердца

24,5

 (стр. 

1

19

)4,  ,  , и др.

ASE/SCA Руководство по проведению комплексной интраоперационной многоплоскостной чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Совета Американского общества эхокардиографии по интраоперационной эхокардиографии, Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по сертификации периоперационной чреспищеводной эхокардиографии , том.

89

 (стр.

870

84

)5,  ,  .

Влияние электронного ведения документации и чреспищеводной эхокардиографии на распределение задач, рабочую нагрузку и бдительность во время сердечной анестезии

88

 (стр.

1122

4

)6.

Хирургия сердечного клапана — «французская коррекция»

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1983

, vol.

86

 (стр. 

323

37

)7,  ,  , и др.

Авторская группа Американской кардиологической ассоциации по сегментации миокарда и регистрации для визуализации сердца. Стандартизированная сегментация миокарда и номенклатура для томографической визуализации сердца: заявление для медицинских работников Комитета по визуализации сердца Совета по клинической кардиологии Американской кардиологической ассоциации

,

J Nucl Cardiol

,

2002

, том.

9

 (стр. 

240

5

)8,  ,  , и др.

Интраоперационное выявление ишемии миокарда у пациентов с высоким риском: электрокардиография в сравнении с двухмерной чреспищеводной эхокардиографией

72

 (стр. 

1015

21

)9,  ,  ,  ,  ,  .

Раннее выявление дисфункции коронарного шунта с помощью интраоперационной 2-мерной чреспищеводной эхокардиографии

19

 (стр. 

130

3

)10,  ,  , и др.

Эхокардиография в диагностике расслоения аорты

,

Ланцет

,

1989

, том.

1

 (стр. 

457

61

)11,  ,  , и др.

Диагностика расслоения грудного отдела аорты. Магнитно-резонансная томография в сравнении с чреспищеводной эхокардиографией

,

Кровообращение

,

1992

, том.

85

 (стр. 

434

47

)12

Национальная база данных Общества торакальных хирургов 2005

 13,  ,  , et al.

Передовая практика восстановления митрального клапана: предлагаемые стандарты

Практическое руководство по периоперационной чреспищеводной эхокардиографии: отчет Американского общества анестезиологов и Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по чреспищеводной эхокардиографии

84

 (стр. 

986

1006

)15,  ,  ,  ,  .

Руководство от рабочей группы. Рекомендации по проведению чреспищеводной эхокардиографии

,

Eur J Echocardiogr

,

2001

, том.

2

 (стр. 

8

21

)16,  ,  , и др.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени — насколько полезна? Опыт 5016 случаев

,

J Cardiothorac Vasc Anesth

,

1998

, vol.

12

 (стр.

625

32

)17,  ,  , и др.

Влияние рутинного использования интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии во время операций на сердце

47

 (стр. 

20

6

)18,  ,  ,  .

Периоперационная ТОЭ — влияет ли она на хирургическую практику

55

 (стр. 

7

8

)19,  ,  ,  ,  .

Критическая оценка чреспищеводной эхокардиографии: ограничения, подводные камни и осложнения

5

 (стр. 

288

305

)20,  ,  ,  ,  .

Перфорация гортаноглотки чреспищеводным эхокардиографическим зондом

,

Анестезиология

,

1995

, том.

82

 (стр. 

581

3

)21,  ,  , и др.

Руководство по обучению врачей чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Комитета по обучению врачей эхокардиографии Американского общества эхокардиографии

,

J Am Soc Echocardiogr

,

1992

, vol.

5

 (стр. 

187

94

)22

Британское общество эхокардиографии

 23

Европейская ассоциация эхокардиографии

 24

Национальный совет по эхокардиографии

© Правление и попечители Британского журнала анестезии, 2006 г. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) в операционной | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

Периоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) была введена из кардиологии в кардиоанестезию в 1980-х годах.Первоначально ТОЭ использовался в основном как монитор ишемии левого желудочка, но теперь он предоставляет динамическую информацию об анатомии и физиологии всего сердца в режиме реального времени. ЧПЭ имеет значение при ведении пациентов, перенесших процедуры, включая восстановление клапанов сердца, операции по поводу эндокардита, операции на грудной аорте, и может дать полезную информацию при широком спектре кардиальной патологии. Он также полезен при назначении лечения гемодинамически нестабильным пациентам в операционной и отделении интенсивной терапии.TOE относительно дешев и неинвазивен, но его следует использовать не как отдельное устройство, а как инструмент, который предоставляет данные в дополнение к данным, полученным в результате других форм мониторинга. Использование ОО сопряжено не только с преимуществами быстрого и эффективного расследования, но и с рисками, связанными с самой процедурой, а также с бременем обучения и опыта практикующих специалистов. Внедрение ТОЭ в периоперационной кардиоанестезиологической помощи привело к значительным изменениям в роли анестезиолога, который, используя ТОЭ, может предоставить новую информацию, которая может изменить ход и исход хирургических вмешательств.

Эхокардиография — это неинвазивный метод визуализации, используемый в качестве диагностического инструмента первой линии в кардиологии. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) бесполезна у пациентов в операционной, потому что необходимые трансторакальные эхокардиографические окна недоступны, а хирургическое вмешательство делает получение качественных изображений практически невозможным. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ или ЧПЭ в Северной Америке) первоначально использовалась в кардиологии для определения поражений у пациентов с изображениями ТТЭ низкого качества и там, где требовалось лучшее определение сердечных структур.Периоперационная ЧПЭ была введена в область сердечной анестезии в конце 1980-х годов в США, где она рассматривалась в первую очередь как инструмент для мониторинга левого желудочка. Он считается неинвазивным, потому что добавление внутрипищеводного устройства у анестезированных и интубированных пациентов относительно просто, не требует дополнительной анестезии или обеспечения проходимости дыхательных путей. ЧПЭ быстро завоевала доверие и популярность в США и к середине 1990-х годов начала распространяться в кардиоторакальных центрах Великобритании и Европы.С тех пор его использование значительно расширилось, и теперь он признан отличным периоперационным диагностическим инструментом, а не просто устройством для мониторинга. Он имеет ценность для отдельных групп пациентов1 и показал свою пользу в кардиохирургической практике2, где он часто дает новую и важную информацию о патологии и может направлять как хирургическую, так и анестезиологическую терапию. В некоторых областях, таких как консервативная хирургическая пластика клапанов, его использование считается обязательным. Также было обнаружено, что ЧПЭ можно использовать при некоторых внесердечных хирургических процедурах, в частности, при лечении нейрохирургических пациентов и пациентов с нестабильной гемодинамикой.Роль ТОЭ в отделении интенсивной терапии также возрастает. Специализированные кардиоторакальные отделения интенсивной терапии начали внедрять ТОЭ вскоре после внедрения ТОЭ в кардиохирургические операционные. Было обнаружено, что в интенсивной терапии он имеет особое значение для лечения гемодинамической нестабильности в период после сердечно-легочного шунтирования. ЧПЭ в настоящее время также используется в качестве метода быстрой визуализации в отделении интенсивной терапии общего профиля в качестве дополнения к другим методам мониторинга для получения данных о гемодинамически нестабильных пациентах.Неудивительно, что инструмент, который может обеспечить визуализацию сердца в режиме реального времени относительно неинвазивно, теперь дебютирует в отделениях неотложной помощи.

Это расширение ОО несет в себе не только преимущества быстрого и высокоэффективного расследования, но и риски, связанные с самой процедурой, и бремя обеспечения надлежащего обучения и опыта для ее специалистов. Это требование к обучению для использования TOE в качестве эффективного инструмента добавило новое измерение в обучение сердечной анестезии.

Происхождение эхокардиографии

Медицинское ультразвуковое исследование началось в Лунде, Швеция, в 1953 году, когда Инге Эдлер и Карл Герц, кардиолог и аспирант-физик соответственно, с помощью оборудования, заимствованного из морского мира, произвели первую запись сердечной деятельности. Их результаты были опубликованы в 1954 году. Эти простые записи движения стенок камер сердца и сердечных клапанов (рис. 1) позже стали известны как записи в режиме М (движение) и до сих пор используются для точного описания движения таких структур, как аортальный клапан.Путем объединения сканов в М-режиме массива ультразвуковых преобразователей в веерообразный сектор было создано двумерное движущееся изображение (рис. 2). Датчики TOE можно описать просто как присоединение миниатюрного высокочастотного ультразвукового преобразователя с фазированной решеткой к дистальному концу механизма гастроскопа. Затем датчик можно согнуть вперед, назад и в стороны в пределах пищевода и проксимального отдела желудка, чтобы позволить плоскости изображения пройти через различные области сердца.Когда зонд помещается в пищевод, он находится всего в 60–90 мм от митрального и аортального клапанов. При такой близости маломощный, очень высокочастотный ультразвук, который, следовательно, имеет очень короткие длины волн, будет давать изображения чрезвычайно высокого пространственного разрешения. Ранние датчики TOE создавали одну плоскость изображения, которая находилась в поперечной плоскости и находилась под прямым углом к ​​ориентации датчика. Последующее развитие технологии датчиков позволило получить вторую вертикальную плоскость изображения под прямым углом к ​​первой.Современные датчики называются многоплоскостными и могут электронно формировать плоскость изображения, которую можно повернуть на полные 180 o (рис. 3). Добавление спектрального допплеровского отображения скорости крови, а затем более позднего отображения скорости кровотока в цветовом допплеровском режиме (CFD) позволило провести дальнейший анализ физиологии сердца. Этот анализ включает в себя достаточно точный расчет трансклапанных градиентов давления, регургитирующих площадей клапанных отверстий, фракций шунта и даже сердечного выброса.Ожидается, что трехмерная чреспищеводная визуализация будет доступна в течение следующего года.

Рис. 1

Кривая движения передней створки митрального клапана (ПМК) в М-режиме по Эдлеру и Герцу.3

Рис. ) Эдлера и Герца.3

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения.В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен линий.)

Рис. 2

Схематическая диаграмма, демонстрирующая комбинацию нескольких строк линейной развертки для формирования двумерного изображения. В этом случае вид левого желудочка на короткой оси TOE. (Представлены лишь некоторые из нескольких сотен строк.)

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования с помощью многоплоскостного преобразователя.

Рис. 3

Вращение (180 o ) плоскости сканирования многоплоскостным датчиком.

Обычный комплексный экзамен TOE

В диагностической кардиологии ТОЭ обычно проводится только после комплексного исследования ТТЭ, и поэтому имеет тенденцию сосредотачиваться на объекте или объектах, представляющих интерес. В периоперационной практике это не так, и большинство практикующих врачей считают, что, если не исключается безотлагательность, все пациенты, изучаемые с ЧПЭ, должны пройти полное и всестороннее обследование сердца и как можно большей части магистральных сосудов.Это должно включать нисходящую грудную аорту и, если возможно, полую вену и печеночные вены. Такой систематический подход снижает вероятность пропуска непредвиденных аномалий. Было опубликовано несколько руководств по всестороннему обследованию, в которых предлагается от 12 до 20 стандартных проекций. 4 Важно, чтобы данные исследований ТЭ в операционной были полностью задокументированы, чтобы можно было провести сравнение с прошлыми и будущими результатами. 5 По крайней мере, это должно иметь форму письменного отчета-проформы, и в лучшем случае цифровые изображения и видеозаписи также должны сохраняться и архивироваться.

Почему TOE пришел в операционную и что он может сделать?

Очень скоро после того, как кардиологи перешли на ТЭ, анестезиологи-кардиологи увидели возможность для развития в своей практике. В начале 1980-х TOE была очень новой технологией. Он был портативным и относительно неинвазивным в контексте кардиохирургии. ЧПЭ совместима с интраоперационным использованием, потому что, в отличие от ТТЭ, она не требует ручного датчика на стенке грудной клетки и не ограничивает пространство, необходимое хирургу.Размещение зонда в середине пищевода не составляет труда для анестезиолога, а поскольку все виды сердца получаются с помощью устройства за сердцем, оно может обеспечивать изображения даже при открытой грудной клетке. В некотором смысле можно утверждать, что его внедрение в операционную было несколько спекулятивным, потому что в то время не было доказательств какой-либо пользы для ухода за пациентами.

В конце 1980-х и начале 1990-х годов были некоторые сомнения в полезности некоторых других форм мониторинга.В то же время ощущалась потребность в такой форме мониторинга, которая позволила бы выявить ишемию миокарда на ранней стадии, особенно у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Очень скоро после того, как ТОЭ появилась в качестве монитора ишемии, стало ясно, что нужно собрать гораздо больше информации, чем просто состояние левого желудочка. Квалифицированный оператор может примерно за 10 минут провести анатомическую и функциональную оценку всего сердца. У части больных выявлена ​​не описанная ранее патология, что привело к изменению хирургической и анестезиологической тактики этих больных.

По счастливой случайности примерно в то же время, когда анестезиологи начали приносить ЧПЭ в операционную, кардиохирурги начали понимать, что можно проводить более консервативную кардиохирургию и восстанавливать, а не резецировать и заменять некоторые сердечные клапаны. Этот процесс начался в 1983 году, когда Ален Карпантье во Франции опубликовал свою первую работу по восстановлению митрального клапана. Операция по восстановлению клапана требует динамической оценки не только тяжести клапанной дисфункции, но и очень точного описания местоположения и механизма клапанной регургитации. .ЧПЭ с датчиком высокой четкости, размещенным в нескольких сантиметрах от митрального клапана, дала хирургам информацию, необходимую им для разработки стратегии восстановления таких клапанов. ЧПЭ также является очень полезным диагностическим методом при других пороках сердца. Это также оказало значительное влияние на острые заболевания аорты, такие как острая диссекция, когда возможность точно определить, поражена ли восходящая аорта, имеет значение между хирургическим или нехирургическим лечением пациента.

TOE изначально была прерогативой неинвазивных кардиологов и нескольких рентгенологов, так почему же анестезиологи, и особенно кардиологические анестезиологи, делают это?

Ранняя интраоперационная эхокардиография была спекулятивной и предполагала, что анестезиологи заимствовали оборудование и учились у коллег-кардиологов.По мере расширения практики стало ясно, что очень немногие кардиологи могут проводить длительные периоды времени в операционной, а кардиология за последние 20 лет стала гораздо более инвазивной специальностью. Меньшее количество кардиологов интересуется неинвазивной визуализацией, а не инвазивными разделами специальности. Кроме того, сердечно-сосудистая физиология лежащих на спине пациентов под наркозом в операционной сильно отличается от физиологии бодрствующих пациентов в эхо-лаборатории, и знание и понимание анестезиологом этой измененной физиологии позволяет им лучше интерпретировать информацию, поступающую от эхо-машины.В современной практике в Великобритании считается, что ЧПЭ составляет около 10% всех выполненных эхокардиограмм, но из этих ЧПЭ 90% выполняются не кардиологами, а кардиоанестезиологами. Действительно, все регистраторы, претендующие на должность консультанта по сердечной анестезии в Великобритании, должны будут провести базовое исследование TOE. Это естественным образом привело к организации обучения и аккредитации в области эхокардиографии для анестезиологов и других лиц, интересующихся периоперационной эхокардиографией.

TOE в качестве монитора ишемии

Стандартные проекции в большинстве систематических исследований TOE включают как минимум четыре проекции левого желудочка (рис. 4). Около 16 или 17 анатомических сегментов миокарда были названы в стандартных представлениях TOE. Они почти соответствуют названиям сегментов, используемым в других методах визуализации сердца [магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ и т. д.]. Номенклатура сегментов сбивает с толку, но рационализация в стандартную систему для всех систем визуализации была опубликована и в конечном итоге будет принята.7 В конце 1980-х и начале 1990-х основное внимание уделялось осмотру левого желудочка в четырех стандартных проекциях и оценке движения стенки желудочка в как можно большем количестве сегментов. Это позволило оценить и количественно оценить глобальную функцию левого желудочка. В отдельных сегментах миокарда выявляют систолическое утолщение и эндомиокардиальное движение. Области, которые не утолщаются в систолу или не смещаются к центру желудочка в систолу, описываются как региональная аномалия движения стенки (RWMA).Применение анатомических знаний об обычном кровоснабжении миокарда из трех основных коронарных артерий позволяет отнести любые RWMA к кровообращению одной из трех коронарных артерий (рис. 5). Было обнаружено, что ЧПЭ хорошо выявляет новые RWMA левого желудочка, связанные с ишемией. В частности, трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка в середине демонстрирует области миокарда, охваченные каждой из трех коронарных артерий. Поэтому это наиболее часто используемый вид для интраоперационного мониторинга ишемии левого желудочка.Были получены данные, демонстрирующие, что ЧПЭ может обнаруживать аномалии движения стенки левого желудочка до того, как другие методы, такие как ЭКГ, смогут продемонстрировать признаки ишемии. В области хирургической реваскуляризации можно было обнаружить RWMA, которые могли быть связаны с субоптимальной реваскуляризацией коронарных артерий8,9, и тогда существовала возможность решить такие проблемы до того, как пациент покинет операционную. Однако было трудно продемонстрировать, что это привело к какой-либо пользе в результате.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, снабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 4

Четыре стандартных изображения левого желудочка, демонстрирующие области миокарда, кровоснабжаемые каждой из коронарных артерий. LAD, левый передний нисходящий; Сх, циркумфлекс; ПКА, правая коронарная артерия.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

Рис. 5

Трансгастральная проекция по короткой оси левого желудочка, показывающая неутолщающуюся перегородку (S). ЛЖ, левый желудочек; ПВ, правый желудочек.

TOE при заболеваниях аорты

Точная диагностика острого расслоения аорты всегда была важна в кардиохирургии.Пациенты с расслоением восходящей аорты (Стэнфордский тип А) имеют очень высокую смертность, если их лечить без срочной операции, а пациенты с острым расслоением без вовлечения восходящей аорты (Стэнфордский тип В) в целом лучше обходятся без хирургического вмешательства. Поэтому быстрая и точная диагностика состояния имеет решающее значение. Компьютерная томография (КТ), МРТ и ЧПЭ сопоставимы по своей способности обнаруживать расслоение типа А и дают очень низкий уровень ложноотрицательных результатов10,11 (таблица 1).Это верно, несмотря на слепое пятно ТОЭ в дистальном отделе восходящей аорты и проксимальном отделе дуги аорты, создаваемое воздушным пространством трахеи. МРТ является наиболее надежным методом, но пациенты с острым расслоением аорты часто гемодинамически нестабильны и имеют очень высокую смертность в первые часы после поступления. По этой причине МРТ практически всегда противопоказана таким больным из-за их нестабильного клинического состояния и частой удаленности МРТ-кабинетов от операционных.Даже самая быстрая спиральная КТ, несмотря на очень быстрое получение изображений, требует перевода пациента из относительной безопасности интенсивной терапии или операционной.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel и соавт. 10 и Nienaber и соавт. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98
Таблица 1

Чувствительность и специфичность диагностических методов при остром расслоении аорты типа А (данные Erbel et al. 10 и Nienaber et al. 11 )

ОО 99
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
98
. Чувствительность (%) . Специфичность (%) .
КТ 98 96
МРТ 100 100
ОО 99 98

ОО, в опытных руках, стала визуализация метод выбора для таких пациентов во многих учреждениях, потому что он может быть выполнен в анестезиологическом кабинете с пациентом, уже подготовленным к операции. В этих случаях обследование ТЭО фокусируется на проксимальном отделе восходящей аорты с целью поиска расслоившегося лоскута и места разрыва интимы.ЧПЭ может также обнаруживать признаки разрыва аортального клапана, о чем свидетельствует аортальная регургитация, а также может обнаруживать жидкость (кровь) в перикардиальном пространстве (рис. 6). Также можно увидеть дугу аорты и нисходящую аорту, чтобы оценить степень расслоения.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее расслоение лоскута (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, расширение аорты и свободную перикардиальную жидкость (P).ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

Рис. 6

Расслоение аорты типа А по длинной оси, демонстрирующее рассеченный лоскут (F) в проксимальном отделе восходящей аорты, дилатацию аорты и свободную перикардиальную жидкость (P). ЛА, левое предсердие; ЛЖ, левый желудочек; Ао, восходящая аорта; RVOT, выходной тракт правого желудочка.

ЧПХ и консервативная хирургия — восстановление митрального клапана

До середины 1980-х годов пациентам с клинически значимым клапанным пороком, нуждающимся в хирургическом вмешательстве, лечили удаление нативного клапана и имплантацию протеза.Хотя эти устройства очень успешны, механический клапан требует от пациента непрерывной антикоагулянтной терапии, а биологические клапаны, избегая препаратов типа варфарина, действуют только в течение 10–15 лет, прежде чем потребуется вторая операция. По этим причинам хирурги начали искать клапаносохраняющие решения для некоторых пациентов. Эпоха современного ремонта клапанов началась в 1983 г. с первой статьи Карпентье по этому вопросу.6 За последние 20 лет количество операций по сохранению клапана увеличивалось из года в год.12 Особое внимание уделяется хирургии восстановления митрального клапана. Чтобы исправить регургитацию митрального клапана, хирург должен понимать точный механизм дисфункции у каждого отдельного пациента. Эту оценку необходимо проводить в динамике, когда сердце бьется, а желудочек поддерживает полный сердечный выброс при нормальном артериальном давлении. Недостаточно просто исследовать клапан после того, как пациент находится на искусственном кровообращении с остановленным сердцем и открытым левым предсердием.TOE — идеальный инструмент для представления изображений клапана в режиме реального времени. Добавление CFD и других методов к двумерным изображениям позволяет определить, какая створка клапана является аномальной, и, если поражена задняя створка, какие из трех ее гребешков (переднебоковые, средние или заднемедиальные) являются аномальными и как они способствовать регургитации. Обладая этой информацией (рис. 7), хирург может спланировать операцию до остановки сердца. После того, как восстановление завершено и пациент отключен от шунта, адекватность восстановления может быть оценена с помощью ЧПЭ перед закрытием грудной клетки.При необходимости ремонтные работы на клапане могут быть проведены без повторной операции. Этот тип эхокардиографии требует значительных знаний и опыта, потому что анестезиолог предоставляет информацию, которая направляет хирурга и непосредственно способствует и может изменить ход операции. ЧПЭ становится стандартом лечения в хирургии реконструкции митрального клапана, и многие хирурги не будут пытаться проводить такого рода процедуры без интраоперационной оценки ЧПЭ клапана и восстановления.13

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

Рис. 7

Проекция пациента с миксоматозным поражением митрального клапана до операции с пролапсом центрального гребешка задней створки (P2). УЛП, ушко левого предсердия.

ЧПН у гемодинамически нестабильного пациента

Визуализация сердца в режиме реального времени часто полезна при лечении гемодинамически нестабильных пациентов в операционных и отделениях интенсивной терапии.Весьма вероятно, что очень скоро это может быть распространено на ведение пациентов в отделении неотложной помощи. При ведении пациента с гипотензией часто возникают обстоятельства, когда даже с помощью инвазивного мониторинга трудно отличить пациента с гипотензией от пациента с первичной насосной недостаточностью. Часто довольно простые представления TOE могут четко различать их (рис. 8).

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P).(b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Рис. 8

Причины гипотонии. (а) демонстрирует небольшой недонаполненный левый желудочек, в котором сосочковые мышцы почти соприкасаются (P). (b) показывает расширенный желудочек у пациента с левожелудочковой недостаточностью. Оба скана были сделаны с общей глубиной сканирования 12 см.

Другие применения ОО

TOE полезен при широком спектре других состояний, включая заболевание аортального клапана, оценку протезов клапанов, диагностику и оперативное лечение эндокардита, заболеваний перикарда, особенно выпота и тампонады, а также диагностику внутрисердечных и миокардиальных образований.ЧПЭ используется при некардиальной хирургической анестезии, в частности, при нейроанестезии для обнаружения воздушных эмболов, а также в других крупных хирургических областях, где может возникнуть гемодинамическая нестабильность. До сих пор нет доказательств, подтверждающих эту практику. Однако представляется вероятным, что у пациентов с гемодинамическими нарушениями ТОЭ может помочь. Одной из трудностей при некардиальной хирургической анестезии может быть обучение общей анестезиологии общей анестезиологии, а также сохранение навыков и практика после того, как обучение было получено.

Какие пациенты должны пройти ТОЭ?

Практические руководства по применению ТОЭ были выпущены как в США, так и в Европе14,15, и в целом они разделили пациентов на три категории.

  • Категория 1: TOE помогает улучшить результат.

  • Категория 2: ОО может оказаться полезным.

  • Категория 3: TOE используется редко.

К показаниям категории 1 относятся пациенты со стойкой гемодинамической нестабильностью, не реагирующие на лечение, пациенты с пороками клапанов или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, врожденными пороками сердца, требующими шунтирования, операциями по поводу эндокардита, хирургией окна перикарда и хирургией расслоения аорты.У этих пациентов есть доказательства того, что периоперационная ЧПЭ действительно меняет ход операции и эффективно улучшает результаты.

Влияет ли ТОЭ на ведение кардиохирургических больных?

Влияние ЧПХО на кардиохирургическую практику описано в нескольких работах.15,17 В одной группе было показано, что в группе из 309 пациентов, перенесших интраоперационную ЧПХК, тактика лечения была изменена у 81 (26%) пациента.18 В 6 % пациентов изменения касались использования инотропов и управления инфузионной терапией.Тем не менее, у 62 (20%) пациентов ЧПЭ привела к изменению проводимой процедуры; 16 пациентам была выполнена дополнительная операция с клапаном, а 18 избежали операции с клапаном. Величина этих цифр может отражать качество и количество предоперационной эхокардиографии в учреждениях, где интервенционная кардиология доминирует над диагностической кардиологией.

Риски ОО

Процедурный риск ТОЭ низок, и наиболее серьезные осложнения часто связаны с уже существующей патологией пищевода.В ретроспективном отчете о 7200 кардиохирургических пациентах летальных исходов не было, а заболеваемость составила 0,2%.19 Сообщалось о случаях перфорации пищевода,20 но травма пищевода при отсутствии предшествующих симптомов встречается редко. Общий риск серьезных осложнений, по-видимому, ниже, чем риск эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ниже приводится краткое описание значительных осложнений, о которых сообщалось при периоперационной ЧПЭ.

  • Dental Carm

  • голосовой шнур

    0

  • Термальная травма

  • GI Tracting Blomeding

  • Работание

  • Arrhythmia

Обучение и аккредитация в Тое

Хотя ТОЭ используется в операционной уже более 20 лет, некоторые все еще считают ее новой технологией.В первые годы практикующие во всем мире были в основном самоучками. Во многих местах анестезиологи использовали своих коллег-кардиологов, чтобы помочь им освоить новый навык. К середине 1990-х годов использование ТОЭ стало настолько быстрым, что стало ясно, что существует потребность в более структурированном подходе к обучению, а также в некоторых средствах обеспечения качества, обеспечивающих результаты эхокардиографии. TOE не является обязательным предметом при обучении общей анестезии, но в настоящее время он необходим при обучении сердечной анестезии.Много усилий было потрачено на то, чтобы установить, какой уровень подготовки и опыта подходит для интраоперационной эхокардиографии, и решить, как это можно проверить, чтобы гарантировать надежность и безопасность решений, основанных на результатах ТЭО.

Подход в Северной Америке заключался в том, что Американское общество эхокардиографов и Общество сердечно-сосудистых анестезиологов совместно разработали руководства по обучению врачей, использующих периоперационную ТОЭ.21 Эти руководства по обучению предусматривали два уровня обучения: базовый и продвинутый.Базовое обучение проводилось как часть обычного обучения анестезии сердца, а повышение квалификации проводилось в период специального обучения TOE, прикрепленного к специализированной службе. В 1998 г. в США был проведен первый формальный экзамен по периоперационной ТОЭ. Это привело к созданию Национального совета по эхокардиографии для управления процессом. В Великобритании и Европе был аналогичный совместный процесс между анестезией и кардиологией. В середине 1990-х годов Ассоциация кардиоторакальных анестезиологов (ACTA) способствовала обучению ТОЭ, поддерживая создание практических курсов в нескольких британских больницах.В 2001 году ACTA и Британское общество эхокардиографии (BSE) совместно создали группу для наблюдения за обучением и аккредитацией TOE в Великобритании. Акцент в этой системе делается на период обучения и практики под наблюдением опытного руководителя. Аккредитация выдается после проведения экспертизы и представления журнала эхо-отчетов. Принятая модель во многом повторяет модель, установленную BSE при ее аккредитации в TTE. Тот же процесс проводится кардиологами и анестезиологами, а также открыт для эхокардиографов, не являющихся врачами.Процесс не ограничивается только периоперационной практикой. В 2004 году Европейская ассоциация кардиоторакальных анестезиологов и Европейская ассоциация эхокардиографов (EAE) учредили общеевропейскую аккредитацию. Требования для этой аккредитации почти идентичны системе Великобритании. Подробная информация об этих процессах аккредитации доступна в Интернете.22–24

Менее очевидные эффекты

Некоторые наблюдатели могут предположить, что быстрое распространение ЧПЭ было обусловлено скорее доступными технологиями, чем клинической необходимостью, но представление анестезиологу и хирургу динамической визуализации сердца в режиме реального времени в операционной сразу же поставило ЧПЭ перед многими другими методами мониторинга.Он никогда не должен быть единственным устройством для сбора данных, а должен служить дополнительным инструментом для более полного понимания физиологии сердечно-сосудистой системы пациента. TOE переместился из области основной диагностической кардиологии в расширенный мониторинг для анестезиологов, а теперь и в периоперационную диагностику и хирургическое руководство. Это привело к значительным изменениям в роли и статусе анестезиолога. В дополнение к нашим традиционным обязанностям теперь мы также можем предоставлять жизненно важную клиническую информацию для проведения операции.Мы можем предоставить данные, которые будут определять ход процедуры, и вместе с хирургом мы можем оценить эффективность некоторых хирургических вмешательств. Многие кардиохирурги и анестезиологи в настоящее время неохотно проводят определенные процедуры без ТЭ, чтобы направлять принятие решений в операционной.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Терапевтическое влияние интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при внесердечных хирургических вмешательствах

,

Анестезия

,

2004

, том.

59

(стр.

3

(стр.

3

9

) 2

Практические руководящие принципы для периоперационной трансстофагеальной эхокардиографии

Отчет Американского общества анестезиологов и общества сердечно-сосудистых анестезиологов Целевая группа на транссуагеальную эхокардиографию

,

анестезиология

,

1996

, том.

84

 (стр. 

986

1006

)3,  .

Применение ультразвукового рефлектоскопа для непрерывной регистрации движений стенок сердца

24,5

 (стр. 

1

19

)4,  ,  , и др.

ASE/SCA Руководство по проведению комплексной интраоперационной многоплоскостной чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Совета Американского общества эхокардиографии по интраоперационной эхокардиографии, Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по сертификации периоперационной чреспищеводной эхокардиографии , том.

89

 (стр.

870

84

)5,  ,  .

Влияние электронного ведения документации и чреспищеводной эхокардиографии на распределение задач, рабочую нагрузку и бдительность во время сердечной анестезии

88

 (стр.

1122

4

)6.

Хирургия сердечного клапана — «французская коррекция»

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1983

, vol.

86

 (стр. 

323

37

)7,  ,  , и др.

Авторская группа Американской кардиологической ассоциации по сегментации миокарда и регистрации для визуализации сердца. Стандартизированная сегментация миокарда и номенклатура для томографической визуализации сердца: заявление для медицинских работников Комитета по визуализации сердца Совета по клинической кардиологии Американской кардиологической ассоциации

,

J Nucl Cardiol

,

2002

, том.

9

 (стр. 

240

5

)8,  ,  , и др.

Интраоперационное выявление ишемии миокарда у пациентов с высоким риском: электрокардиография в сравнении с двумерной чреспищеводной эхокардиографией

72

 (стр. 

1015

21

)9,  ,  ,  ,  ,  .

Раннее выявление дисфункции коронарного шунта с помощью интраоперационной 2-мерной чреспищеводной эхокардиографии

19

 (стр. 

130

3

)10,  ,  , и др.

Эхокардиография в диагностике расслоения аорты

,

Ланцет

,

1989

, том.

1

 (стр. 

457

61

)11,  ,  , и др.

Диагностика расслоения грудного отдела аорты. Магнитно-резонансная томография в сравнении с чреспищеводной эхокардиографией

,

Кровообращение

,

1992

, том.

85

 (стр. 

434

47

)12

Национальная база данных Общества торакальных хирургов 2005

 13,  ,  , et al.

Передовая практика восстановления митрального клапана: предлагаемые стандарты

Практическое руководство по периоперационной чреспищеводной эхокардиографии: отчет Американского общества анестезиологов и Целевой группы Общества сердечно-сосудистых анестезиологов по чреспищеводной эхокардиографии

84

 (стр. 

986

1006

)15,  ,  ,  ,  .

Руководство от рабочей группы. Рекомендации по проведению чреспищеводной эхокардиографии

,

Eur J Echocardiogr

,

2001

, том.

2

 (стр. 

8

21

)16,  ,  , и др.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени — насколько полезна? Опыт 5016 случаев

,

J Cardiothorac Vasc Anesth

,

1998

, vol.

12

 (стр.

625

32

)17,  ,  , и др.

Влияние рутинного использования интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии во время операций на сердце

47

 (стр. 

20

6

)18,  ,  ,  .

Периоперационная ТОЭ — влияет ли она на хирургическую практику

55

 (стр. 

7

8

)19,  ,  ,  ,  .

Критическая оценка чреспищеводной эхокардиографии: ограничения, подводные камни и осложнения

5

 (стр. 

288

305

)20,  ,  ,  ,  .

Перфорация гортаноглотки чреспищеводным эхокардиографическим зондом

,

Анестезиология

,

1995

, том.

82

 (стр. 

581

3

)21,  ,  , и др.

Руководство по обучению врачей чреспищеводной эхокардиографии: рекомендации Комитета по обучению врачей эхокардиографии Американского общества эхокардиографии

,

J Am Soc Echocardiogr

,

1992

, vol.

5

 (стр. 

187

94

)22

Британское общество эхокардиографии

 23

Европейская ассоциация эхокардиографии

 24

Национальный совет по эхокардиографии

© Правление и попечители Британского журнала анестезии, 2006 г. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Что такое Молоткообразные пальцы? Типы молоткообразных пальцев и их причины

Что такое молоткообразные пальцы?

Молоткообразный палец возникает, когда мышцы и связки, окружающие сустав пальца ноги, выходят из равновесия.Это приводит к тому, что средний сустав пальца ноги сгибается и застревает в этом положении. Скорее всего, вы увидите молоткообразный палец на трех средних пальцах. Пальцы, которые скручиваются, также являются молоткообразными. Чаще всего это происходит с детскими пальцами.

Есть два типа:

  • Гибкие молоткообразные пальцы. Если вы все еще можете двигать пальцем в суставе, это гибкий молоткообразный палец. Это хорошо, потому что это означает, что у вас более легкая форма проблемы. Вариантов лечения может быть несколько.

  • Жесткие молоткообразные пальцы.Если сухожилия на большом пальце ноги напрягаются, они смещают сустав. На этом этапе вы не можете двигать пальцем ноги. Обычно это означает, что вам нужна операция.

Симптомы молоткообразной деформации

Основным симптомом молоткообразной деформации стопы является палец или пальцы, которые выглядят согнутыми вверх посередине. Из-за этих искривленных пальцев у вас могут быть:

  • Волдыри и мозоли в местах трения пальцев ног о верх обуви

  • Боль в суставе пальца ноги в месте соприкосновения со стопой

  • Боль при ходьбе

  • Скованность в согнутых пальцах ног, которая со временем усиливается

Молоткообразные пальцы Причины и факторы риска

Мышцы каждого пальца ноги работают парами.Когда мышцы пальцев ног выходят из равновесия, может сформироваться молоткообразный палец. Мышечный дисбаланс оказывает сильное давление на сухожилия и суставы пальцев ног. Это давление заставляет палец ноги принять форму молота.

Возможные причины:

  • Неподходящая обувь. Если ваша обувь слишком тесная, слишком короткая или слишком остроносая, она выводит пальцы ног из равновесия. Остроконечная обувь на высоких каблуках оказывает особенно сильное давление на пальцы ног.

  • Arthrititis

  • Чаркот-зуб-мари — болезнь, расстройство, которое повреждает нервы в ваших руках и ногах

  • опухоли спинного мозга

  • Polio

  • ход

  • Высокие арки

  • футов, которые вращаются внутрь, когда вы ходите

  • 70 Bunions

Ваш риск получения Hammertoes поднимается с:

  • плоских футов

  • генов: вы, возможно, унаследовали условия или особенности, которые делают ваши ноги неустойчивыми.

  • Возраст

  • Кости длинных пальцев: если второй палец длиннее первого, риск молоткообразной деформации стопы выше.

Женщины чаще, чем мужчины, испытывают боль от молоткообразных пальцев из-за типа обуви, которую они носят.

Молоткообразные пальцы могут быть серьезной проблемой у людей с диабетом или плохим кровообращением, поскольку у них повышен риск инфекций и язв стопы. Индивидуальная ортопедическая обувь может предотвратить эти осложнения. Людям с такими заболеваниями следует обратиться к врачу при первых признаках проблем со стопами.

Диагностика молоткообразной деформации

Ваш врач должен определить наличие молоткообразной деформации стопы, внимательно осмотрев ваши стопы и спросив о симптомах. Если им нужна более подробная информация о вашей стопе и суставах пальцев ног или костях, вы также можете сделать рентген.

 

Лечение молоткообразной деформации стопы

Чтобы облегчить некоторые симптомы молоткообразной деформации стопы, врач может предложить: пальцы ног, чтобы облегчить боль

  • Специальные упражнения, которые растягивают и укрепляют пальцы ног

  • Перевязывание или шинирование пальца ноги, чтобы сделать его прямым

  • Пакеты со льдом на пальцах ног, чтобы уменьшить боль и отек

    66690

    воспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, для облегчения боли и отека

  • Инъекции стероидов при сильном опухании или болезненности суставов пальцев ног.

  • Если у вас тяжелый молоткообразный палец, вам может быть назначена операция по его исправлению. Это может быть вариантом, если ваша боль стала очень сильной, ваш палец очень жесткий или у вас есть открытая рана из-за молоткообразного пальца.

    Существует несколько вариантов операции:

    • Артропластика. Хирург берет половину сустава под каждым искривленным пальцем, чтобы он мог лежать ровно.

    • Артродез. Хирург удаляет весь сустав из-под искривленных пальцев и вставляет проволоку, чтобы помочь ему выпрямиться по мере заживления.

    • Пересадка сухожилий. Хирург прикрепляет сухожилия под пальцем к верхней части пальца, чтобы помочь ему выпрямиться.

    • Базальная фалангэктомия. Хирург удаляет основание кости под молоткообразным пальцем.

    • Остеотомия по Вейлю. Хирург укорачивает определенные кости стопы, а затем вставляет в них винты.

    Сломанный палец ноги

    Сломанный палец ноги Обзор

    Другое название сломанного пальца ноги — перелом пальца ноги.Каждый палец состоит из нескольких костей. Одна или несколько из этих костей могут быть сломаны после травмы стопы или пальцев ног.

    Причины перелома пальца ноги

    Сломанные пальцы обычно возникают в результате какой-либо травмы стопы или пальца ноги. Травмы, такие как ушиб пальца ноги или падение тяжелого предмета на палец ноги, могут вызвать перелом. Иногда перелом пальца ноги может возникнуть в результате длительных повторяющихся движений, например, при определенных видах спорта. Это называется стрессовым переломом.

    Симптомы перелома пальца ноги

    • После травмы могут возникнуть боль, отек или скованность.Также могут быть заметны кровоподтеки на коже вокруг пальца ноги. Палец может выглядеть ненормально и даже выглядеть согнутым или деформированным, если сломанная кость находится не на своем месте. Из-за боли может быть трудно ходить, особенно если сломан большой палец ноги.
    • Обувь может причинять боль или быть слишком тесной.
    • Некоторые другие проблемы могут возникнуть в дополнение к перелому или в результате перелома. Эти осложнения могут возникать сразу после травмы (от нескольких минут до нескольких дней) или намного позже (от нескольких недель до нескольких лет).
      • Непосредственные осложнения
        • Повреждение ногтя: под ногтем на пальце ноги может образоваться скопление крови, называемое подногтевой гематомой. Если он большой, его, возможно, придется слить. Для дренирования подногтевой гематомы врач делает небольшое отверстие в ногте на пальце ноги, чтобы слить кровь. Если гематома очень большая или болезненная, может потребоваться удаление всего ногтя.
        • Открытый перелом: В редких случаях сломанная кость при переломе пальца ноги может выступать через кожу. Такой перелом называется открытым или сложным.Для предотвращения инфицирования кости потребуется тщательное очищение раны и, возможно, прием антибиотиков. Иногда может даже потребоваться хирургическое вмешательство.
      • Отсроченные осложнения
        • После заживления перелома пальца ноги у человека могут оставаться артрит, боль, скованность или даже деформация.
        • Иногда сломанная кость срастается не полностью (несращение) или срастается неправильно (несращение). Хотя это редко, для решения этой проблемы может потребоваться хирургическое вмешательство.

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Поврежденный палец следует осматривать каждый день. Обратитесь к врачу в случае возникновения любого из следующих явлений:

    • Усиление или новая боль, не купируемая обезболивающими средствами и мерами, описанными в разделе «Лечение»
    • Язвы, покраснение или открытые раны возле поврежденного пальца ноги повреждены или сломаны

    Обратитесь в отделение неотложной помощи при наличии следующих признаков или симптомов:

    • Холодные, онемевшие или покалывающие пальцы ног
    • Кожа синего или серого цвета
    • Открытые раны, кровотечение или выделения из сломанный палец ноги

    Обследования и анализы

    Врач задаст несколько вопросов, чтобы определить, как был поврежден палец ноги.Затем врач осмотрит поврежденный палец, а также должен убедиться в отсутствии других повреждений.

    Лучше всего обратиться к врачу вскоре после травмы, чтобы обеспечить надлежащее лечение и заживление.

    • Врач может сделать рентген, чтобы определить, сломан ли палец ноги.
    • Рентгеновские снимки не всегда необходимы для постановки диагноза перелома пальца ноги, особенно если перелом находится в одном из меньших пальцев.

    Лечение перелома пальца ноги Самопомощь в домашних условиях

    Это то, что можно сделать дома, чтобы уменьшить боль и отек и помочь правильному заживлению перелома.

    • Возвышение
      • Отек, возникающий после травмы, усиливает боль.
      • Чтобы уменьшить отек (и боль), держите стопу максимально поднятой над уровнем сердца.
      • Подложите ногу на какую-нибудь подушку, особенно во время сна. Также полезно откинуться на шезлонг.
    • Лед
      • Положите лед в полиэтиленовый пакет и прикладывайте к травме на 15-20 минут каждые 1-2 часа в течение первых 1-2 дней.
      • Обязательно поместите полотенце между кожей и пакетом со льдом, чтобы защитить кожу.
    • Отдых
      • Избегайте напряженных упражнений, длительного стояния или ходьбы.
      • Могут потребоваться костыли или специальная обувь для ходьбы, чтобы не давить на перелом во время его заживления.

    Медицинское лечение

    В зависимости от локализации и тяжести перелома пальца ноги может потребоваться вправление перелома (возвращение на место) и наложение шины или гипсовой повязки.Если рядом с поврежденным пальцем ноги есть открытая рана, также может потребоваться прививка от столбняка и антибиотики.

    Лекарства

    Обезболивающие

    • Обычно для снятия боли требуется только ацетаминофен (тайленол) или ибупрофен (адвил, мотрин).
    • Поговорите с врачом, прежде чем принимать какие-либо новые лекарства.
    • При тяжелом переломе врач может прописать что-то более сильное.
    • Боль можно уменьшить, приподняв ногу и приложив пакеты со льдом.

    Другая терапия

    • Вправление
      • Если перелом пальца ноги смещен (два конца сломанной кости смещены) или повернут (пальец указывает в неправильном направлении), врачу может потребоваться вправление его или вернуть на место.
      • Иногда может потребоваться инъекция лекарства (так называемая местная анестезия), чтобы обезболить палец ноги, прежде чем он вернется на место.
      • После вправления сломанной кости потребуется поддержка, чтобы удерживать ее на месте во время заживления.
    • Бадди лейкопластырь
      • Если перелом пальца ноги является незначительным или небольшим переломом кости одного из малых пальцев, врачу может потребоваться только прикрепить поврежденный палец к соседнему пальцу для поддержки. Эта процедура также называется тейпированием приятелей.
      • Если палец ноги заклеен пластырем, купаться обычно безопасно, а затем заменить пластырь, но проконсультируйтесь с врачом, чтобы убедиться, что все в порядке.
      • Не забудьте положить небольшой кусочек ваты или марли между пальцами ног, скрепленными скотчем. Это предотвратит образование язв и волдырей на коже между пальцами ног.
    • Гипсовая повязка
      • При простом переломе пальца стопы гипсовая повязка обычно не требуется.
      • Следует носить прочную и поддерживающую обувь с твердой подошвой.
      • Врач может порекомендовать носить специальную обувь, если стопа или пальцы ног сильно опухли.
      • Наложение гипсовой повязки (или даже операции) может потребоваться, если сломан большой палец ноги, перелом связан с суставом или одновременно произошло много переломов малого пальца ноги.
      • Наложение гипсовой повязки может также потребоваться, если в дополнение к пальцу сломана кость стопы или голени.

    Дальнейшие действия Последующее наблюдение

    Поговорите с врачом, чтобы узнать, когда записаться на повторную проверку поврежденного пальца ноги, чтобы убедиться, что он правильно заживает.Если какие-либо проблемы или осложнения развиваются раньше, встречу следует назначить раньше.

    Профилактика

    Чтобы предотвратить травму, которая может привести к перелому пальца ноги, следует носить прочную и поддерживающую обувь.

    Outlook

    Сломанные пальцы обычно заживают около 6 недель. Если проблемы длятся дольше 6 недель, может потребоваться еще одно рентгенологическое исследование или врач должен повторно проверить травму, чтобы увидеть, как заживает кость.

    Простые переломы обычно хорошо заживают без проблем.Тем не менее, очень тяжелый перелом или перелом, который переходит в сустав, подвержен риску развития артрита, боли, скованности и, возможно, даже деформации.

    Для получения дополнительной информации

    Американский колледж ортопедической медицины
    ACPM Штаб-квартира/Корпоративный адрес
    1060 Aviation Blvd, Suite 100
    Hermosa Beach, CA

    www.acpmed.org

    American Academy of Ort2 9400 W.

    alexxlab

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.